Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных
в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на
глотание. Определенную информацию можно получить при пер-

куссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локаль-

ную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по
мимическим реакциям, стонам больного, и область избиратель-
ного притупления перкуторного звука.

Очаговые изменения в двигательной сфере (при отсутствии

переломов конечностей) у больных с нарушенным сознанием
определяют по участию конечности в автоматической жестику-

ляции или при моторном возбуждении.

В экстренной ситуации рентгенологическое исследование у

больных с черепно-мозговой травмой обычно ограничивается
обзорной краниографией. Если имеются безусловные признаки
сдавления мозга внутричерепной гематомой, то рентгенографию

можно не производить, так как задержка с оперативным вме-
шательством в данном случае опасна для жизни больного. Если
у больного возникают расстройства жизненно важных функций
(дыхание и кровообращение), имеется обильное кровотечение из

раны головы, то рентгенологическое исследование выполняют
после интубации трахеи, коррекции гемодинамических сдвигов,

остановки кровотечения. Больным с выраженным психомотор-
ным возбуждением при отсутствии противопоказаний внутри-

венно вводят 15—20 мл 0,5% раствора новокаина, психомотор-
ное возбуждение значительно снижается на 15—20 мин, что

достаточно для рентгенографии черепа. Для выполнения рент-

генограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, прицель-

ных, тангенциальных снимков перемещают рентгеновскую труб-

ку, кассету, стол, а не больного с тяжелой черепно-мозговой
травмой. На тангенциальных снимках выявляют линию перело-
ма, выясняют, идет ли она через всю толщу кости или через одну

из ее пластинок, определяют смещение отломков и глубину их
внедрения в полость черепа. Краниография устанавливает пе-
релом черепа и его вид (линейный, оскольчатый, вдавленный),
протяженность, индивидуальные особенности (отношение к со-

судистым образованиям, воздухоносным пазухам и др.). Пере-

ломы костей свода черепа отличают от сосудистых борозд по

триаде признаков: зияние просвета, четкость его краев, молние-
подобная линия перелома. При первичной краниографии трещи-
ны и полные переломы черепа выявляются в 80—85% случаев.

Они указывают на возможность повреждения прилегающих со-
судов с последующим образованием интракраниальных гематом.

На переднезадних краниограммах может выявляться обызвеств-

ленная шишковидная железа, которая при травматических инт-

ракраниальных гематомах смещается от средней линии в сторо-

ну, противоположную гематоме. При краниографии можно также

определить и локализовать рентгеноконтрастные инородные тела.

В зависимости от оснащенности лечебного учреждения, квали-

фикации врачей, показаний для исследования черепа применя-

ют эхоэнцефалоскопию (см.

 Ультразвуковая диагностика повреж-

дений),

 реоэнцефалографию (см.), каротидную ангиографию (см.),

электроэнцефалографию, трефинацию черепа (см.).

Исследование шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы.

При закрытых повреждениях следует иметь в виду поврежде-

ния крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.),

переломы или вывихи шейных позвонков. Тяжелые последствия

может иметь травма передних отделов шеи (механическое сдав-

ление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани

или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия, на-

ступающая либо первично (в результате деформации дыха-

тельных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и

отеком). Возможны переломы подъязычной кости. Изолирован-

ные переломы относительно редки, обычно они сочетаются с

повреждениями гортани. Возникают резкие боли, речь затруд-

нена, нарушается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На

передней поверхности шеи видны припухлость, кровоизлияние.

При тщательной пальпации удается определить положение от-

ломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизли-

яния нередко распространяются на боковые отделы шеи (воз-

можно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных

ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или ане-

стезия. Пострадавшие жалуются на острую боль, которую нельзя

объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом го-

лова наклонена в сторону повреждения, а лицо несколько по-

вернуто в здоровую сторону.

Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бы-

вает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При

односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону

вывиха, а лицо обращено в противоположную сторону. При од-

ностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону,

лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При дву-

стороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележа-

щим отделом смещается кпереди) положение головы бывает
симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута

кпереди.

Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего

встречаются резаные раны в результате суицида. Раны горизон-

тальные или скошены слева направо с повреждением щито-

подъязычной связки и вскрытием гортаноглотки. При попереч-

ных ранениях шеи могут встречаться одно- или двусторонние

полные или частичные повреждения элементов сосудисто-не-

рвного пучка. Ранение крупных шейных сосудов (общей или
наружной сонной артерии с ее ветвями, лицевой или яремной

вены) обычно сопровождается сильным наружным или внутри-
глоточным кровотечением. Ранними симптомами проникающе-

го ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное
кровотечение, дисфагия и затрудненное дыхание, кровавая рвота

(вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпа-

тического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, эно-
фтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхивани-
ем. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии,

бывают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, вы-

деление пенистой крови из раны, свист в ране при дыхании,

подкожная эмфизема и др. Повреждения пищевода сопровож-

даются кровью в рвотных массах, затруднением или болью при

глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а
при еде или питье — пища или жидкость. Окончательно повреж-

дения органов шеи диагностируют после наружного и эндоско-

пического исследования, а также выявления функциональных

расстройств в условиях специализированного отделения.

АНГИОГРАФИЯ КАРОТИДНАЯ основана на введении кон-

трастного вещества в сонную артерию, преимущественно с це-

лью получения изображения передней и средней мозговых ар-

терий, используется дня диагностики патологических процессов
головного мозга, локализующихся супратенториально. Применя-
ют двуйодистые и трийодистые препараты

1

: кардиотраст (диодон.

умбрадил), миодил (пантопак), триомбрин (урографин, верогра-

фин), гайпак, конрей и др. В артерию, как правило, на стороне
предполагаемого очага поражения вводят 8—15 мл 30—50% ра-

створа контрастного вещества, при необходимости вводя эту дозу
через 10—20 мин дважды и даже трижды. Снимки можно вы-

полнять как на специальных сложных сериографах с короткой

экспозицией, получая ангиограммы одновременно в разных про-
екциях, так и при помощи полуавтоматических и даже простей-
ших приставок к рентгеновским аппаратам. Можно пользовать-

ся специальными ангиографическими канюлями со стилетами
и обычными длинными инъекционными иглами (10 см) с про-
светом 1—1,5 мм и тупым срезом с хорошо зашлифованным,
закругленным мандреном, выступающим за пределы острия

иглы на 1,5—2 мм. Кроме того, необходимы переходный шланг

длиной 25—30 см (можно пользоваться обычной полиэтиленовой

1

 Кардиотраст, триомбрин исключены из Государственного реест-

ра лекарственных средств. Разрешены к применению тромбраст, йо-
дам ид-300, йодам лд-380.

трубкой с канюлями к игле и шприцу), шприц для введения

контраста.

Перед плановой каротидной ангиографией проводят пробу на

переносимость контрастного вещества (внутрикожно 0,5 мл, а

затем внутривенно 2 мл контрастного вещества той же серии,

которую предполагается использовать). Аллергическая реакция

проявляется в виде слезотечения, гиперемии век, повышенной

саливации, крапивницы. Больным с острой черепно-мозговой

травмой в экстренной ситуации вводят контрастные препараты

без определения индивидуальной чувствительности к йоду. У

больных в бессознательном состоянии, при двигательном воз-

буждении, опьянении целесообразно выполнять исследование

под наркозом (обычно внутривенный барбитуровый наркоз с

премедикацией 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2%

раствора промедола). Контрастное вещество должно постоянно

находиться в водяной бане температуры тела. Нельзя использо-

вать ампулы с выпавшими кристаллами, это может привести к

ангаоспазму, отеку головного мозга, судорожным припадкам. На

случай осложнений при выполнении ангиографии в рентгене-

кабинете нужно иметь все необходимое для интенсивной тера-

пии, включая дыхательную аппаратуру.

П о к а з а н и я : 1) подозрение на внутричерепную гематому

обычных и редких локализаций, не поддающихся диагностике

клиническими методами, особенно у больных в коматозном со-

стоянии; 2) дифференциальная диагностика ушиба и гематомы

при относительной стабильности компрессионного синдрома в

виде длительного (более 2—3 сут) коматозного состояния с прак-

тически ненарастающими симптомами выпадения;

 У)

 подозре-

ние на подостро развивающуюся внутричерепную гематому;

4) дифференциальная диагностика между внутричерепной гема-

томой и нетравматическими поражениями головного мозга (опу-

холи и сосудистые заболевания); 5) исключение хронической

субдуральной гематомы; 6) исключение рецидива гематомы у

оперированных больных (см.

 Повреждения черепа и головного

мозга).

  П р о т и в о п о к а з а н и я : 1) бурно нарастающий комп-

рессионный синдром с ясно выраженной клиникой внутриче-

репной гематомы; 2) тяжелые нарушения витальных функций

со снижением АД ниже 60 мм рт. ст., резким тахипноэ с пато-

логическими ритмами типа Чейна—Стокса, обструкция дыха-

тельных путей, отек легких до их ликвидации и стабилизации;

3) индивидуальная непереносимость йодистых препаратов; 4) за-

болевания почек при уровне остаточного азота крови более 40—

45 мг/100 мл. Относительные противопоказания: выраженный

атеросклероз сосудов, высокая гипертония, коронарная недоста-

точность.

Т е х н и к а  ч р е с к о ж н о й  к а р о т и д н о й  а н г и о г р а -

ф и и . Больной лежит на спине со слегка закинутой назад голо-

вой, которая находится на экране сериографа или -кассетной

приставке. Под плечи больного подкладывают валик либо их

поднимают специальным механизмом рентгеновской установки.

Переднюю поверхность шеи и надключичную область обрабаты-

вают спиртом и раствором йода, после чего на кожу раствором

бриллиантовой зелени наносят проекцию общей сонной артерии

и места бифуркации. Не следует пунктировать артерию у каро-

тидного синуса, который обычно соответствует уровню верхне-

го края щитовидного хряща, так как здесь имеется обширная

рефлексогенная зона и при пункции возможен спазм внутрен-

ней сонной артерии или ее ветвей.

Точку пункции общей сонной артерии лучше наметить на

2,5—3 см ниже ее бифуркации. Кожу следует прокалывать под

острым углом, наклонив павильон иглы к ключице. Пальцы

правой руки через иглу ощущают пульсирующий толчок. Быст-

рым, коротким движением прокалывают артерию под углом к

передней ее стенке, стремясь не поранить заднюю стенку. По-

ступление из иглы алой пульсирующей струйки крови свиде-

тельствует о ее нахождении в артерии* Иглу переводят в гори-

зонтальное положение и, вставив в нее мандрен, продвигают ее

конец на 1—2 см в церебральном направлении. Не следует вво-

дить иглу за пределы бифуркации, так как она попадет в про-

свет наружной сонной артерии, и контрастное вещество не за-

полнит систему внутренней сонной артерии. После удаления

мандрена из иглы вновь появляется кровь; иглу быстро соеди-

няют со шлангом через канюлю. Немедленно наполняют иглу со

шлангом контрастным веществом, вытеснив кровь (с целью

профилактики тромбообразования в игле). Подогретое контрас-

тное вещество вводят в артерию автоматическим шприцем или

вручную со скоростью 5—8 мл/с. После введения контраста

выполняют первый снимок (артериальная фаза). Кассету уби-

рают, через 1—2 с производят второй снимок (капиллярная фаза).

Вновь убирают заснятую кассету и через 1 — 1,75 с выполняют

третий снимок (венозная фаза). Всего вводят от 8 до 15 мл кон-

трастного вещества.

Очень важное значение для качества ангиограммы имеет

скорость введения препарата. При недостаточной скорости (не-

достаточное давление на поршень шприца, слишком тонкая игла

или ее неправильное положение в просвете сосуда) изображе-

ние теряет контрастность. После выполнения профильных сним-

ков контрастное вещество вводят снова для получения прямых

изображений. Иглу извлекают, место пункции прижимают на 3—

5 мин. Желательно положить холод на область шеи в месте

пункции на час.