Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Основные  а н г и о г р а ф и ч  е с к и е  п р и з н а к и  в н у т р и -

ч е р е п н ы х  г е м а т о м ; ] . Изменение топографии окружающих
патологический очаг и более или менее отдаленных магистраль-

ных сосудов и их ветвей в зависимости от величины гематомы,
сроков ее возникновения и отношения к оболочкам и веществу

мозга (смещение передней мозговой артерии в сторону непов-
режденного полушария при оболочечных гематомах на прямых

снимках). При подоболочечных гематомах в лобно-теменных
областях на боковых цереброангиограммах отмечается типичный
дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии кзади и
книзу, начиная от ее проксимальной части. Для внутримозговых

гематом в лобной и височных областях характерно изменение
расстояния между передней мозговой и средней мозговой арте-
риями на прямых снимках и т. д. 2. Бессосудистая зона соот-
ветственно очагу кровоизлияния и типичное оттеснение сосуди-

стой сети пораженного полушария от внутренней поверхности
костей черепа, наиболее четко выявтягмые при оболочечных

гематомах,

 3. Б

 редких случаях на ангиограмме, выполненной в

первые 3—4

 ч

 после травмы, можно выявить выхождение кон-

трастного вещества из сосудистого русла. Интерпретируя дан-

ные цереброангиогрзммы, следует также учитывать сопутству-
ющие признаки нарушения мозгового кровообращения

(изменение тонуса и калибра сосудов, скорости кровотока, пути

компенсаторного перераспределения крови, отек мозга, смеще-

ние срединных структур и др.).

О с л о ж н е н и я . 1. Общая реакция на введение йодистых

рентгено-контрастных препаратов и кратковременное чувство

жара, покраснение половины лица и головы, боли в глазу на
стороне исследования. Редко может быть кратковременная по-
теря сознания, зрения и речи в результате сосудистого спазма.
2. Воздушная эмболия в связи с неполным удалением воздуха

из шприца и из соединительной трубки с разнообразными кли-

ническими проявлениями — от эпилептического припадка до

развития необратимых изменений и даже мгновенной смерти
больного. 3. Тромбоэмболия, источником которой является тромб

в месте травмирования сосудистой стенки. Клинически прояв-

ляется внезапной утратой сознания, развитием гемипареза и т. д.

Гематомы на шее при чрезмерном травмировании сосудистой
стенки, которые в отдельных случаях могут достигать значитель-

ных размеров, сдавливать органы шеи и средостения.

АРТЕРИОГРАФИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ - метод рентгенологи-

ческого исследования с применением контрастных веществ,

вводимых непосредственно в магистральную артерию или в от-

даленные участки артериальной сосудистой сети. Артериогра-

фию может выполнить хирург, владеющий соответствующим

навыком, на рентгеновской установке (желательно с ангиогра-

фической приставкой или приспособлением для быстрой сме-

ны кассет). Контрастное вещество вводят автоматически или

вручную. Необходимо иметь жесткую полиэтиленовую трубку

длиной 50—60 см, внутренним диаметром 2—3 мм с канюлями

на концах для соединения со шприцем и иглой; специальные

троакары или пункционные иглы с коротким скосом, наружным

диаметром 0,8—1,5 мм; набор для чрескожной катетеризации с
катетером наружным диаметром 1,5 мм; хирургические инстру-

менты для манипуляций на сосудах. Используют подогретые до

температуры тела йодсодержащие водорастворимые контрастные

вещества (70% раствор) из расчета 1 мл/кг при введении со
скоростью 10 мл/с. Предпочтительнее общее обезболивание,
предотвращающее неадекватные реакции больного. Перед инъ-
екцией препарата в артерию для устранения спазма вводят 10—

15 мл 0,5% раствора новокаина.

П о к а з а н и я : установление острой травмы магистрального

сосуда, ее локализации и характера. Ангиографию применяют

до операции, во время нее и в послеоперационном периоде.

Перед операцией экстренная артериография показана у больных

с неясными клиническими признаками повреждения магист-
рального сосуда при тупых травмах конечности, переломах ко-

стей и вывихах сегментов конечностей, поверхностных ранени-

ях, подозрительных на травму крупных артериальных стволов,
повреждениях магистрального сосуда неясной локализации. Во
время операции ангиография показана при достаточном ретро-

градном кровотоке дистальнее места травмы артерии, огнестрель-

ных ранениях сосудов. В послеоперационном периоде она по-
казана при отсутствии периферического пульса после
восстановления магистрального кровотока.

П р о т и в о п о к а з а н и я : выраженный атеросклероз сосудов,

повышенная чувствительность к йодистым препаратам, тяжелый
тиротоксикоз, прогрессирующая почечная и печеночная недоста-

точность, активный туберкулез легких, тяжелая сердечно-сосу-
дистая недостаточность, явные признаки глубокой ишемии ко-

нечности и развитие раневой инфекции.

Т е х н и к а  а р т е р и о г р а ф и и  н и ж н е й  к о н е ч н о с т и .

Ее можно выполнять через нижнюю надчревную и бедренную

артерии. Для обнажения нижней надчревной артерии делают

разрез кожи длиной 4 см на 2—5 см выше наружного отверстия
пахового канала. Вскрывают апоневроз наружной косой и по-
перечных мышц живота и под ними обнажают косо расположен-

ную нижнюю надчревную артерию, которую выводят в рану.

Бедренную артерию обычно пунктируют. Пункцию осуществля-

ют в положении больного на спине, непосредственно у паховой

складки или дистальнее ее на 4—5 см, если нежелательно кон-

трастирование глубокой артерии бедра. Иглу вводят под острым
углом срезом к артерии и продвигают по просвету сосуда на 1—

2 см. О правильном нахождении иглы свидетельствует пульси-

рующая струя крови. Вводят новокаин и спазмолитики, конеч-
ность ротируют кнаружи, чтобы избежать накладывания

изображения сосудов на рентгеновские тени костей. Вводя кон-

трастное вещество, артерию прижимают проксимальнее места
пункции и делают снимки. На снимке будут магистральные со-
суды и их ветви. После включения артерии в кровоток на два

пульсовых удара ее следует повторно прижать и через 3 с на

снимке будут выявляться средние или мелкие артерии. При нор-

мальном кровотоке контрастирование вен происходит через 10—

12 с после введения препарата в бедренную артерию.

Т е х н и к а  а р т е р и о г р а ф и и  в е р х н е й  к о н е ч н о с т и .

В положении больного лежа на спине выпрямленную и супи-

нированную руку укладывают на рентгеновском столе. Для кон-
трастирования всех артерий верхней конечности препарат вво-

дят в подключичную артерию по току крови, пунктируя сосуд

через кожу или после его выделения. Целесообразно ретроград-
ное введение контрастного вещества в плечевую (наружный

диаметр иглы 1 мм) и лучевую (наружный диаметр иглы 0,8 мм)

артерии. Обычно достаточно 10—15 мл контрастного вещества;

интервалы между снимками 1—2 с.

О с л о ж н е н и я . Спазм магистрального сосуда при введении

контрастного вещества, вызывающий в отдельных случаях не-

проходимость артерии с последующим тромбозом. Токсико-ал-

лергическое воздействие йодсодержащего препарата: гиперемия
лица, ощущение жара, тошнота, крапивница, боль в груди, по-

яснице, эпигастральной области, двигательное беспокойство, в
более тяжелых случаях — потеря сознания. Технические погреш-

ности при пункции сосуда — прокол противоположной стенки
артерии и интрамуральное введение контрастного вещества,

повреждение интимы. Для Профилактики осложнений перед
введением контрастного вещества в артерию вводят раствор но-
вокаина и сосудорасширяющие препараты (папаверин, плати-

филлин, но-шпа). Объем и скорость введения контрастного ве-
щества не должны превышать вместимости сосудистого русла
исследуемой конечности. Следует строго учитывать показания""

' и противопоказания, неукоснительно соблюдать правильную

технику исследования. Токсико-аллергические явления устраня-
ют симптоматическими средствами (десенсибилизирующие, со-
судистые и сердечные препараты, анальгетики).

О ш и б к и в интерпретации ангиограмм: неправильное оп-

ределение уровня травмы, что наблюдается при обрыве контра-

стной тени выше истинного места повреждения сосуда вслед-
ствие восходящего тромбоза; отсутствие «экстравазата» при трав-

ме крупной артерии; незаполнение дистального сосудистого рус-

ла, создающее ложное впечатление о величине пораженного

сегмента магистральной артерии.

АРТРОГРАФИЯ КОНТРАСТНАЯ ПОЗИТИВНАЯ -

 рент-

генологическое исследование сустава (чаще коленного) с вве-

дением в его полость жидких контрастных веществ для пози-
тивного контрастирования. Используют 50 и 70% раствор
диодона, 50% раствор кардиотраста, 50% раствор уротраста и др.

П о к а з а н и я . Уточнение локализации и характера повреж-

дений внутрисуставных образований и их последствий, мягко-
тканных опухолевидных образований, инородных тел, секвест-

ров.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Повышенная чувствительность к

препаратам йода, тяжелое общее состояние больного и острая

травма сустава, специфические заболевания, острые заболева-

ния почек и печени, тиротоксикоз, сердечная декомпенсация,

анурия, повреждения и заболевания кожных покровов исследу-
емого сустава.

Т е х н и к а . Накануне исследования проводят пробу на

индивидуальную чувствительность к йоду: внутривенно вводят

1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле прила-

гается «тест-ампула») и наблюдают за непосредственной и по-

здней реакцией. При аллергических реакциях исследование от-
меняют. С соблюдением строгой асептики под местной анестезией
пунктируют коленный сустав. Удаляют свободную жидкость из су-

става и вводят 5—7 мл 2% раствора новокаина. Не извлекая
иглы, через 1—2 мин вводят 8—10 мл контрастного вещества.

Для равномерного распределения контрастного вещества больно-

му предлагают сделать 10—15 сгибательно-разгибательных движе-

ний, после чего делают снимки в 3 проекциях: переднезадней,

боковой и по Сетегасту (аксиальный снимок надколенника). Рен-
тгеновский снимок по Сетегасту производится в положении боль-
ного на животе, коленный сустав согнут под углом 60°. Рентгено-

вский луч центрируется на щель между надколенником и бедром
перпендикулярно кассете, лежащей в горизонтальной плоскости.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е  п р и з н а к и . Контрастное веще-

ство распространяется по суставной щели в виде непрерывной

тонкой полоски, дивергируя (раздваиваясь) в дистальных отде-
лах. При повреждениях мениска контрастная полоска деформи-
руется в зависимости от характера повреждения. Эти измене-

ния сводятся к следующему: 1) прерывистость и разрыв

контрастной полоски; 2) деформация контрастной полоски в

форме песочных часов; 3) расширение контрастной полоски при

неизмененной ширине суставной щели; 4) раздвоение контрас-
тной полоски; 5) затек контрастного вещества в место разрыва
и на площадку большебердовой кости. При повреждениях ме-

нисков по типу «ручки лейки» и паракапсулярных разрывах со
смещением поврежденной части к межмыщелковому возвыше-
нию видно расширение или деформация контрастной полоски в
форме песочных часов. При повреждениях переднего рога на

снимке по Сетегасту определяется разрыв контрастной полоски

(см.

 Разрывы менисков коленного сустава).

 На рентгенограмме

можно выявить патологические изменения капсулы сустава,
наличие и локализацию инородных тел, секвестров и др. Их
топографию определяют путем сопоставления различных проек-
ций артрограмм.

О с л о ж н е н и я : синовиты, попадание контрастного веще-

ства в параартпкулярные ткани. Обычно они ликвидируются
через 2—3 дня без каких-либо последствии.

АРТРОПНЕВ^ГОГРАФНЯ — рентгенологическое исследова-

ние сустава (обычно коленного)

 с

 введением в его полость га-

зов (кислород, воздух) для негативного контрастирования. По-
казания и противопоказания те же, что и при контрастной

артрографяп.

Т е х н и к а . Коленный сустав пунктируют, при наличии жид-

кости ее отсасывают. Для введения кислорода пользуются трой-
ником, на который насажены три резиновые трубки. Одна трубка

соединяется с канюлей для иглы, другая — с манометром, тре-
тью трубку присоединяют к резиновому резервуару для нагне-
тания газа (кислорода), соединенному с кислородным баллоном.

Между резервуаром и тройником помещают фильтр со стериль-

ной ватой или марлей. Кислород нагнетается в сустав постепенно

под давлением 90—100 мм рт. ст. При увеличении давления воз-

можны разрыв капсулы и выхождение газа в мягкие ткани. При
низком давлении пневмограммы могут оказаться нечеткими.

Иглу оставляют в суставе на весь период исследования. Рентге-
новские снимки выполняют в трех проекциях: яереднезадией;
яри ротированной конечности кнутри или кнаружи под углом 45°

(в зависимости от стороны повреждения); боковой. По оконча-
нии исследования кислород по возможности удаляют и иглу
извлекают.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е  п р и з н а к и повреждений ме-

иисхов: 1) поперечная или зигзагообразная полоска газа на фоне
теня мениска; 2) расслоение тени мениска продольными полос-
ками газа; 3) зубчатость контуров тени мениска; 4) отсутствие

контуров тени мениска; 5) добавочные тени по ходу суставной

щели; 6) прослойка возлуха над тенью мениска; 7) смещение
кверху или книзу части тени мениска с образованием уступа.