Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Наиболее достоверна диагностика при артропневмографии в

случаях продольных и паракапсулярных лоскутных разрывов

менисков. Наибольшее число диагностических ошибок прихо-

дится на горизонтальные разрывы (расщепления) менисков, их
рубцовые изменения, изолированные повреждения наружного

мениска, поскольку его подвижность и большая кривизна обус-

ловливают наслоение теней.  О с л о ж н е н и я : синовит, подкож-

ная и межмышечная эмфизема, обычно купируемые в течение

4—5 дней.

АРТРОСКОПИЯ — диагностическая и хирургическая. Для

пользования этим методом необходимо наличие эндоскопичес-

ких приборов, специально оборудованных помещений и квали-
фицированных кадров. Артроскопы снабжены фотоаппаратурой
с встроенным микрокомпьютером, позволяющей выполнять фо-

тографирование в автоматическом режиме, а также при помо-

щи соответствующей аппаратуры — кино- и телесъемки. Резуль-

таты осмотра полости сустава устанавливают по изображению,

полученному на мониторе, которое сравнивают с артроскопичес-
кой нормой, представленной в «Атласе артроскопии». Получен-

ная при исследовании информация может внести поправки в
клинико-рентгенологический диагноз, уточнить или изменить

лечебную тактику, при показанной же операции"— помочь выб-

рать рациональный оперативный доступ.

Диагностическую артроскопию выполняют на всех суставах.

Чаще — на коленном и плечевом, где достаточная для исследо-
вания полость, удобно манипулировать инструментом, разнооб-

разная патология. Исследования выполняют при соблюдении

правил асептики и антисептики. Доступы, что и при пункции
сустава. Вводят троакар с острым мандреном, затем подключа-

ют оптическую систему к генератору. В качестве оптической
среды используют закись азота или физиологический раствор.

При обследовании используют тонкий троакар с тупым обтура-

тором, которым «пальпируют» очаги пораж&ния суставного хря-
ща, менисков синовиальной оболочки и связок. Таким зонди-

рованием определяют плотность тканей, подвижность и степень

напряжения отдельных внутрисуставных образований, при дви-

жениях — идентифицируют мелкие повреждения. Артроскопия

наиболее показана при свежих повреждениях, где испытывают

трудности при клинической диагностике из-за гемартроза и бо-

левого синдрома. Во время исследования, кроме того, сустав

промывается, удаляются сгустки кро&и, мелкие поврежденные

ткани, что

г

 разумеется, весьма ценно. Имеются возможности

исследования синовиальной жидкости, выполнение биопсии.

Соответственно полученной информации непосредственно

после диагностической артроскопии выполняется артроскопичее-

кая операция, имеющая преимущества перед традиционным

вмешательством путем артротомии. Уменьшается вероятность

тактических ошибок, атравматичность сокращает сроки пребы-

вания в стационаре, восстановления функции и нетрудоспособ-

ности.

ЛАПАРОСКОПИЯ.

 Эндоскопическое обследование органов

брюшной полости через прокол брюшной стенки. Это оператив-

ный метод, он требует соответствующей подготовки и соблюде-

ния всех правил асептики и антисептики. Для лапароскопии

используют линзовые лапароскопы, гибкие фибролапароскопы

со стекловолоконной оптикой.

П о к а з а н и я м травматологической практике при невозмож-

ности установить диагноз на основании современных клинико-

лабораторных исследований и способности больного перенести

лапароскопию (см.

 Закрытые повреждения живота).

  П р о т и в о -

п о к а з а н и я . Общие: выраженная недостаточность сердечно-

сосудистой системы, острые расстройства венечного и церебраль-

ного кровообращения, выраженная легочная недостаточность,

нарушения свертывающей системы крови, тяжелая анемия, тя-

желые формы сахарного диабета, тучность. Местные: острые

воспалительные заболевания органов брюшной полости и брю-

шины, диафрагмальная грыжа, обширный спаечный процесс

брюшной полости, метеоризм.

Т е х н и к а . Более безопасны для пункции переднебоковые

отделы мезогастрия, кнаружи от латеральных краев прямых

мышц живота и белая линия (ниже пупка). Операционное поле

и руки хирурга обрабатывают по общим правилам. Под местной

инфильтрационной анестезией (у детей под наркозом) остроко-

нечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см, через

него вкалывают троакар лапароскопа. Для большей безопаснос-

ти при этом рекомендуют [Аминев А. М., 1964] пользоваться

одним из следующих трех приемов: 1) предварительно тупо ско-

шенной иглой в брюшную полость вводят 1,5—2 л профильтро-

ванного через стерильную вату воздуха; 2) анестезировав кожу

в области пупка, захватывают ее пулевыми щипцами и несколь-

ко приподнимают всю переднюю брюшную стенку; 3) края кож-

ного разреза на месте пункции захватывают зажимом Кохера и

оттягивают навстречу троакару. После прокола брюшной стенки

троакаром стилет извлекают. Если предварительно не был вве-

ден воздух, то его вдувают через гильзу лапароскопа (1,5—2 л);

поднимание брюшной стенки за кожу пупочной области предуп-

реждает его обратное выхождение. Вводят оптическую трубку и

приступают к осмотру органов брюшной полости, придавая

обследуемому различные положения на операционном столе (с

учетом особенностей травмы). При положении больного на ле-

вом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой,

восходящей частью толстой кишки, правую половину тонкой

кишки, печень. Сальник в указанном положении смещается

обычно влево. В положении больного на правом боку становят-

ся доступными обзору левый боковой канал с толстой кишкой.

Переломы костей таза обычно вызывают значительные заб-

рюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличен-

ную селезенку удается редко. О ее разрыве обычно судят по
затеканию и скоплению крови в левом боковом канале. Отно-

сительно легче выявляются источники кровотечения в печени.

Однако нарушения целости ее задней поверхности не удается

выявить визуально. О повреждениях задней поверхности пече-
ни делают вывод на основании скопления крови в правом под-

печеночном пространстве и правом боковом канале. Органы

малого таза осматривают в положении Тренделенбурга. Светло-

желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить

разрыв брюшинной части мочевого пузыря. В таких случаях в

полость мочевого пузыря нужно ввести через катетер раствор

метиленовой сини. При появлении через 5—6 мин красителя в

брюшной полости разрыв мочевого пузыря становится очевид-

ным. Мутная жидкость в брюшной полости указывает на воз-

можное повреждение стенки кишки.

Топическая диагностика при травме не всегда возможна,

поскольку кровь и патологическое содержимое брюшной поло-

сти часто закрывают участки повреждений. При лапароскопии

устанавливают косвенные признаки повреждения (патологичес-

кое содержимое в брюшной полости). После окончания проце-

дуры воздух выпускают из брюшной полости, извлекают гильзу

лапароскопа. На кожную рану накладывают один шов. Остав-

шийся в небольшом количестве воздух рассасывается через не-

сколько дней. В сомнительных случаях, при отрицательных дан-

ных лапароскопического исследования по поводу закрытой

травмы живота в брюшной полости можно оставить прозрачный

полиэтиленовый катетер для периодического введения и отса-

сывания жидкости (см.

 Лапароцентез).

О с л о ж н е н и я . Подкожная и межмышечная эмфизема

^брюшной стенки, связанная с техническими погрешностями при

наложении пневмоперитонеума. Ранения сосудов передней '

брюшной стенки, повреждения внутренних органов, особенно

припаянных к передней брюшной стенке. Сердечно-легочная де-

компенсация в связи с болью и повышением внутрибрюшного

давления. Пневмомедиастинум и пневмоторакс при аномалиях

строения и повреждениях диафрагмы.

ЛАПАРОЦЕНТЕЗ — прокол брюшной стенки в целях неот-

ложной диагностики.  П о к а з а н и я . Диагностика повреждений

при закрытой травме живота, если установить диагноз путем со-
временных клинико-лабораторных исследований не удается (см.

Закрытые повреждения живота).

  П р о т и в о п о к а з а н и я . Спа-

ечный процесс брюшной полости с вовлечением передней брюш-

ной стенки, выраженное вздутие живота.

Т е х н и к а . Подготовка с соблюдением асептики и антисеп-

тики. В положении больного лежа на спине после обработки

кожи по общепринятым правилам по средней линии живота, на
3—4 см ниже пупка, под местной анестезией 0,25% раствором

новокаина остроконечным скальпелем наносят кожный разрез

длиной 1 см. Апоневроз белой линии захватывают однозубым

крючком или прошивают прочной шелковой нитью; брюшную
стенку оттягивают кверху. Вращательным движением через кож-
ный разрез брюшную стенку прокалывают троакаром. Стилет из-

влекают и через канюлю троакара в брюшную полость вводят

прозрачный катетер, через который шприцем аспирируют содер-

жимое. Изменяя направление канюли троакара, катетер можно

вводить в области обоих подреберий, боковые отделы живота,

подвздошные области, полость таза.

Обнаружение крови, желчи, кишечного содержимого или

других патологических примесей свидетельствует о повреждени-

ях органов брюшной полости. При отсутствии патологического
содержимого в брюшную полость вводят до 700—800 мл изото-

нического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с пос-

ледующей эвакуацией жидкости. Визуально определяемые па-
тологические примеси свидетельствуют о повреждении

внутренних органов. В сомнительных случаях жидкость иссле-

дуют лабораторно на эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ами-
лазу, желчь и т. д. После окончания исследования катетер, а
затем канюлю троакара удаляют, на рану брюшной стенки (если

не последует лапаротомия) накладывают 1—2 шелковых шва. В

сомнительных случаях катетер оставляют, в него периодически
вводят жидкость и отсасывают ее через каждые 1—2 ч. Увели-
чение патологических примесей делает показанной лапарото-
мию. Иногда через один и тот же прокол брюшной стенки мож-

но произвести лапароскопию (см.

 Лапароскопия).

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я связаны с техникой прокола

брюшной стенки (ранения органов живота). Для уменьшений

ложных результатов лапароцентеза необходим тщательный гемо-

стаз после разреза кожи, чтобы избежать затекания крови в

брюшную волость. При правильном вьшолнении точность диаг-
ностики более 90%.

МИКРОХИРУРГИЯ

 — наивысший уровень хирургической

техники, предусматривающий применение операционного

микроскопа^ микрохирургического инструментария,, тончайшего

шовного материала. Точность восстановления тончайших анатоми-

ческих образований обычно определяет функциональный исход ле-

чения, а порой и судьбу пострадавшего. Основные направления ис-

пользования микрохирургической техники в травматологии — это

реплантации и реваскуляризации при полном и частичном от-

членении конечностей, операции на периферических нервах,

сухожилиях, несвободные и свободные пересадки комплексов

тканей с микроанастомозами сосудов и нервов.

Микрохирург должен в совершенстве знать анатомию и

физиологию, особенности хирургии нервов л сосудов поврежден-

ной области, что достигается длительным самосовершенствова-

нием в клинике, экспериментальной лаборатории и морге.

При оказании помощи пострадавшим с полностью или час-

тично отчлененным сегментом конечности стоят следующие за-

дачи: восстановление и стабилизация жизненно важных функ-
ций организма, правильная консервация отчлененного сегмента,

быстрая доставка пострадавшего в специализированное лечеб-
ное учреждение.

Различают микро- и макрореплантации. К первым относятся

реплантации отчлененных частей конечности дистальнее кисте-

вого или голеностопного суставов, а проксидальнее этих гра-

ниц— макрореплаьтаъ'ии. При отчленснин части кисти показа-

на реплантация прежде рсего большого пальца в связи с его

особой ролью в функции кисти. Сохраняющие операции произ-

водятся также при множественных ампутациях пальцев выше

уровня проксимального межфалангового сустава. При сохране-

нии одной из парных собственных ладонных пальцевых арте-

рий восстановление второй артерии не показано. При оценке

показаний к реваскуляризации крупных сегментов конечностей

следует учитывать возможность развития реплантационного ток-

сикоза при позднем восстановлении кровотока. Реплантация

обычно выполняется в следующей последовательности: марки-

ровка сосудов и нервов, первичная хирургическая обработка —

остеосинтез — шов сухожилий и мышц в зоне последующего

сшивания подкожных вен — сосудистый этап — шов нервов —

шов остальных сухожилий и мышц — шов кожных покровов.

Реплантацию одного пальца выполняют обычно под местной

анестезией. При вмешательствах на более проксимальных от-

делах конечностей показан наркоз.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ

 приме-

няется с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке

мочи различного происхождения, когда катетеризация не уда-

ется или противопоказана. Используют обычные иглы среднего

калибра длиной 10—12 см; на канюлю надевают резиновую труб-

ку. Перед пункцией путем перкуссии необходимо убедиться в

наполнении мочевого пузыря.