Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Т е х н и к а . После тщательного выбривания надлобковой об-

ласти ее смазывают раствором йода. Указательным пальцем ле-

вой руки нащупывают симфиз и по средней линии на расстоя-

нии 1—2 поперечных пальцев над ним анестезируют кожу 0,5%

раствором новокаина. Иглу вводят перпендикулярно к поверх-

ности живота до появления мочи, которую отсасывают шприцем.

Не следует вводить иглу глубоко, так как в случае гипертрофии

предстательной железы она может проникнуть в нее. После

опорожнения пузыря иглу извлекают быстрым движением. Ме-

сто прокола заклеивают стерильным марлевым шариком и при-

жимают легким грузом с целью профилактики гематомы и за-

текания мочи в ткани брюшной стенки.

ПУНКЦИЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ.

  П о к а з а н и я . Исследование

давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жид-

кости, а также введение в подпаутинное пространство контрас-

тных веществ для миелографии и пневмоэнцефалографии, вре-

менное снижение спинномозгового давления и введение

лекарственных веществ в подпаутинное пространство.  П р о т и -

в о п о к а з а н и я . Окклюзия ликворопроводящих путей, посколь-

ку уменьшение количества жидкости в спинномозговом канале

при пункции чревато опасным для жизни ущемлением мозга в

тенториальном и большом затылочном отверстиях. При подозре-

нии на компрессию головного мозга от люмбальной пункции

следует воздержаться из-за опасности вклинения ствола мозга

вследствие перепадов давления. Пользуются специальными иг-

лами с мандреном для люмбальной пункции. Ликворное давле-

ние измеряют манометрами различных конструкций. В норме в

положении лежа оно равно 120—200 мм вод. ст. (11,8—19,6 кПа).

Т е х н и к а . Больного укладывают на левый бок, ноги мак-

симально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и при-

водят к животу, голову наклоняют кпереди; голова находится в

одной горизонтальной плоскости с туловищем. Обрабатывают

кожу поясничной области раствором йода и спиртом и произво-

дят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу

прокола между остистыми отростками III и IV (или IV и V)

поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздош-

ных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного

позвонка). Затем через середину расстояния между остистыми

отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плос-

кости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люм-

бальной пункции. У детей иглу следует направлять перпенди-

кулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, меж-

остистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и

попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении

иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощу-
щение «провала». Далее иглу осторожно продвигают на 1—2 мм

вперед-и извлекают мандрен. Из ее просвета (при правильной

технике пункции) вытекает спинномозговая жидкость. Необхо-

димо избегать потерь жидкости до определения субарахноидаль-

ного давления. С диагностической целью показано извлечение

1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества достаточно

для исследований его состава. Спинномозговую жидкость вы-
водят медленно; скорость истечения регулируют с помощью ман-
дрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагно-

стическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При

выполнении исследования игла может повредить сосуды веноз-
ного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется так
называемая путевая кровь. Макроскопически отличить «путевую

кровь» от истинного субарахноидального кровоизлияния можно по

окраске истекающих из павильона иглы капель: «путевая кровь»
имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидаль-
ном кровоизлиянии капля обычно окрашена равномерно.

Для дифференцировки чистой крови с интенсивным субарах-

ноидальным кровоизлиянием применяют так называемую пробу
с двойным пятном. Каплю содержимого, полученного при пун-

кции, помещают на марлевую салфетку. Капля чистой крови
образует округлое пятно равномерной окраски. Капля смеси

спинномозговой жидкости и крови дает «двойное пятно» — вок-
руг красного пятна образуется бледный ободок («второе пятно»).
Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить
как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках геморра-

гии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки
спинномозговой жидкости при травме варьируют от серовато-
розового при относительно небольшой примеси крови до крова-

вого при массивных кровоизлияниях. Если пункцию выполня-

ют на 2—3-й день после травмы, то жидкость становится желтой

в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступле-
ния новых порций крови обычно сохраняется 2—3 нед. После
измерения ликворного давления, выполнения ликвородинамичес-

ких проб (см.), взятия жидкости для анализа, введения в подпа-

утинное пространство лекарственных веществ иглу извлекают,

кожу в области вкола смещают, обрабатывают раствором йода и

заклеивают стерильным марлевым шариком. Повязку слегка при-

жимают в течение 3—4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение

2—3 ч, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости
в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твер-

дой мозговой оболочке. Последующие 2 сут больной соблюдает

строгий постельный режим. При показаниях для предупрежде-

ния дислокации ствола головного мозга головной конец крова-

ти опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию,

постельный режим продлевают.

О с л о ж н е н и я . 1. Дислокационное ущемление мозга в тен-

ториальном или большом затылочном отверстии с вторичным по-
ражением ствола мозга (см.

 Закрытая травма черепа и головно-

го мозга).

 Для профилактики спинномозговую жидкость выводят

медленно и прекращают выведение при ухудшении состояния.
В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у
пожилых и ослабленных лиц. Особенно осторожно извлекают спин-

номозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гемато-

му. 2. Явления менингизма, легкий корешковый синдром, обуслов-

ленные асептическим раздражением конского хвоста и оболочек

мозга; обычно длятся недолго, купируются симптоматической те-

рапией (гексаметнлентетрамин внутрь или внутривенно в обычных

дозах, сосудистые, седативные средства, анальгетики).

Ликвородинамичсекие

 пробы

 выполняют с целью определения

проходимости субарахноидального пространства спинномозгового

канала, выявления компрессии спинного мозга гематомой, по-

звоночным диском, костными отломками, инородными телами
и другими образованиями при повреждениях позвоночника и их

последствиях. Необходимое оснащение, подготовка, положение
больного — см.

 Пункция люмбальная.

П р о б а  К в е к е н ш т е д т а . В момент пункции и измерения

ликворного давления ассистент достаточно сильно сдавливает
яремные вены больного на 2—3 с. При полной проходимости
подпаутинного пространства быстро повышается ликворное дав-

ление и заметно ускоряется истечение спинномозговой жидко-
сти. Прекращение сдавления яремных вен приводит к быстрому
снижению давления жидкости до исходного. Проба Квекенштед-
та считается отрицательной при отсутствии ликворного блока. В

случаях положительной пробы, при ликворном блоке выше ме-
ста пункции, сдавление яремных вен не сопровождается подъе-
мом давления или оно повышается незначительно (20—30 мм

вод. ст.). По окончании сдавления вен шеи при частичном бло-

ке подпаутинного пространства давление спинномозговой жид-

кости не возвращается к исходному.

П р о б а  С т у к е я. Ассистент сдавливает нижнюю полую

вену путем давления на переднюю брюшную стенку в области

пупка до ощущения пульсации брюшной аорты у позвоночни-
ка. Это затрудняет отток венозной крови из эпидуральных вен
поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника и повыша-

ет гидростатическое давление в подпаутинном пространстве. При

полной проходимости подпаутинного пространства давление по-

вышается в 2 раза, а по прекращении сдавления оно быстро

возвращается к исходному (отрицательная проба Стукея). Лик-

ворный блок в поясничном или нижнегрудном отделе позвоноч-

ного столба не допускает изменения ликворного давления (по-

ложительная проба Стукея).

П р о б а  П у с с е п а . Ассистент наклоняет голову больного к

груди на несколько Секунд, что при полной проходимости под-

паутинного пространства спинного мозга обусловливает быстрый

подъем давления выше исходного. При возвращении головы в

обычное положение давление спинномозговой жидкости опус-

кается до начального.

П р о б а  Н о н н е . Сравнивают начальное и конечное ликвор-

ное давление после эвакуации 7—20 мл спинномозговой жид-

кости. В норме давление практически не изменяется. Полный

блок ликворного пространства вблизи от места пункции обус-

ловливает резкое падение давления (вплоть до нуля).

ПУНКЦИЯ

 ПЕРИКАРДА применяется с диагностическоГ; и

лечебной целью. Является неотложным мероприятием при на-

растающих явлениях тампонады сердца (см.

 Ранения груди).

 Пун-

кцию выполняют тонким троакаром, длинной иглой (не менее

15 см) наружным диаметром 1,2—1,5 мм.

П у н к ц и я  п е р и к а р д а  ч е р е з  д и а ф р а г м у (по Дар-

рею). Точку дчя пункции выбирают у нижнего конца мечевил-

ного отростка грудины или слева в углу, образованном VII

 ре-

берным хрящом и мечевидным отростком. Под местной

анестезией (0,25% раствором новокаина) иглу вкалывают в сред-

нем на 1,5 см. Глубина прокола зависит от выраженности под-

кожной жировой клетчатки и толщины прямой мышцы живота;

следует руководствоваться главным образом ощущением, полу-

чаемым от прокола тканей. Иглой последовательно прокалыва-

ют кожу, подкожную клетчатку и внутренний кра,й прямой мыш-

цы живота с покрывающим ее передним и задним листками

апоневротического влагалища. Затем направление иглы круто

изменяют кверху, параллельно задней поверхности грудины, и

через 2—3 см ощущают прохождение наружного листка пери-

карда. Отсутствие сопротивления дальнейшему продвижению

иглы указывает на ее нахождение в полости сердечной сороч-

ки. При таком способе проведения игла, как правило, минует

диафрагму выше линии ее прикрепления спереди, и можно

наиболее полно удалить жидкость из полости перикарда с его

наименьшим смещением. Ритмичное сотрясение иглы указыва-

ет на соприкосновение ее конца с сердцем. В подобной ситуа-

ции следует, не извлекая иглы, прижать ее конец к грудине,

что достигается прижатием павильона иглы к коже эпигастраль-

ной области.

При невозможности пункции через диафрагму (воронкообраз-

ная деформация груди, вздутье живота, значительное увеличе-

ние печени, необходимость локальной пункции в случаях осум-

кованного перикардита) применяется  п у н к ц и я  ч е р е з

г р у д н у ю  с т е н к у около грудины. Слева прокол выполняют

в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях около края грудины; справа — в

4-м и 5 м межреберьях также около края грудины. После того

как игла достигнет межреберного промежутка, ее наружный

конец максимально наклоняют латерально и проводят позади

грудины на 1—2 см (во избежание повреждения плевры), где и

прокалывают сердечную сорочку. Этим методом невозможно

полностью эвакуировать жидкость из полости перикарда, по-

скольку по мере ее удаления перикард смещается и игла может

выйти из полости, ее конец начинает соприкасаться с поверх-

ностью сердца.

О с л о ж н е н и я . Повреждения плевры и края легкого, ране-

ния внутренних грудных артерий. При пункции перикарда че-

рез диафрагму можно повредить желудок, в связи с чем по воз-

можности перед пункцией нужно эвакуировать желудочное

содержимое через зонд. Встречаются ранения коронарных арте-

рий, повреждения миокарда и прокол камер сердца.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫ.

  П о к а з а н и я . Удаление воздуха,

жидкости из плевральной полости, введение лекарственных ве-

ществ и как диагностический прием. Содержимое плевральной

полости эвакуируют специальными аппаратами, но можно и

шприцем (лучше типа Жане) через обычную иглу с надетой на

нее резиновой трубкой. Во избежание попадания воздуха в по-

лость плевры трубку пережимают зажимом. Пользуются длин-

ными иглами (8—10 см) среднего калибра (более 1 мм) с ост-

рым срезом.

Т е х н и к а . Рентгенологически и физикальными средствами

определяют локализацию и границы патологического очага.

Перед манипуляцией больному вводят обезболивающие, по по-

казаниям — сердечные средства. Положение больного лежа или

сидя (если позволяет состояние), рука на стороне пункции ле-

жит на голове или противоположном плече. Манипуляцию вы-

полняют с соблюдением мер асептики и антисептики. Прокол

можно сделать в любом участке плевры. Жидкость скапливает-

ся обычно в нижних отделах превральной полости, поэтому пун-

кцию стремятся выполнить как можно ниже. Наиболее удобна

и безопасна пункция в 6-м межреберье по заднеподмышечной

линии, в 7-м межреберье по лопаточной линии (при более низ-

ком проколе можно повредить диафрагму и внутрибрюшные

органы). Для эвакуации воздуха удобен и безопасен прокол во

2-м межреберье по среднеключичной линии. Выполняют мест-

ную анестезию 0,5% раствором новокаина, кожу несколько

сдвигают. Иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой