Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

зажимом, коротким движением проводят через кожу, клетчатку,

межреберные мышцы и париетальный листок плевры у верхнего

ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы. Попа-

дание в плевральную полость ощущают как «проваливание» иглы,

преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межребе-

рья. К наружному концу трубки через канюлю присоединяют

шприц, зажим снимают и аспирируют жидкость или воздух.

О с л о ж н е н и я . Повреждение иглой паренхимы легкого, ра-

нения межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных органов.

Профилактика — неукоснительное соблюдение техники пункции.

ПУНКЦИЯ СУСТАВА

 выполняется как диагностический и

лечебный прием с целью эвакуировать патологическое содержи-

мое и ввести лекарственное средство. Синовиальная оболочка

суставов чрезвычайно чувствительна к инфекции, поэтому не-

обходимо строго соблюдать все меры асептики и антисептики.

Пункция проводится обычно иглой достаточной длины и диамет-

ра, реже троакаром. Анестезия местная. Кожу в точке вкола

смещают в сторону, хирург медленно вводит иглу перпендику-

лярно поверхности, стараясь определить момент, когда ее конец

пройдет через суставную сумку. При этом рука испытывает не-

сколько большее сопротивление, после которого игла свободно

идет дальше и из нее может локазаться жидкость. Жидкость от-

сасывают шприцем. В сустав можно ввести лекарственные ве-

щества. При извлечении иглы кожу, сдвинутую в начале опера-

ции, отпускают, и канал, по которому прошла игла,

искривляется так, что содержимое сустава не может вытекать

наружу, а инфекция — проникать внутрь. Место пункции после

обработки раствором йода заклеивают стерильной салфеткой. На-

кладывают давящую повязку.

Пункция голеностопного сустава.

 Выполняют спереди строго

по суставной щели, по средней линии голени между сухожили-

ями длинных разгибателей. С передненаружной стороны иглу

можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и

сухожилием длинного разгибателя пальцев (рис. 5). Направле-

ние иглы снаружи и спереди кнутри и кзади. С передневнут-

ренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной ло-

дыжки медиальнее сухожилия передней большеберцовой

мышцы в направлении спереди и снутри кзади и кнаружи. Для

пункции сустава сзади иглу в проекции сустава вводят между

наружным краем пяточного (ахиллова) сухожилия и сухожилия-

ми малоберцовых мышц.

Пункция коленного сустава.

 Выполняют обычно с наружной

стороны. Положение больного лежа на спине, под коленный сус-

тав подкладывают валик. Иглу вкалывают на границе верхней и

средней трети бокового края надколенника, на 0,5—1 см дор-

сальнее. Иглу продвигают парал-

лельно задней поверхности надко-
ленника (рис. 6). Для пункции

верхнего заворота коленного сус-
тава иглу вкалывают с латераль-

ной стороны выше верхнего по-

люса надколенника и продвигают

перпендикулярно наружной повер-
хности коленного сустава на глу-

бину до 3 см под сухожильное ра-
стяжение четырехглавой мышцы
бедра. При проколе верхнего заво-

рота ощущается преодоление эла-
стического сопротивления тканей.

Пункция локтевого сустава.

Выполняют после сгибания пред-

плечья до прямого угла, в ямке на задненаружной поверхности
сустава в проекции головки лучевой кости (суставная щель ле-

жит выше ее, подлатеральным надмыщелком плеча). Место

вкола находят в углу между краем локтевого отростка и ниж-
ним краем латерального надмыщелка; иглу следует продвигать
перпендикулярно коже. Сустав можно пунктировать и сзади —
иглу вкалывают между наружным надмыщелком плечевой кос-

ти и наружным краем локтевого отростка и проводят несколько
кпереди и дистально. Выполнять пункцию локтевого сустава с
внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения
локтевого нерва.

Рис. 5. Пункция

голеностопного

сустава.

Рис. 6. Пункция коленного сустава.

Рис. 7. Пункция

плечевого сустава

сзади.

Пункция плечевого сустава. Выпол-

няют спереди, сзади и с латеральной
стороны. При пункции спереди больно-

го укладывают на спину, руку сгибают
в локтевом суставе, приводят и роти-

руют кнаружи таким образом, чтобы

локтевой сустав находился во фрон-

тальной плоскости. При этом на пере-

дней поверхности плечевого сустава
легко определяются малый бугорок

плечевой кости и клювовидный отрос-
ток лопатки, между которыми выбира-
ют место для прокола плечевого суста-
ва. Иглу направляют точно спереди

назад. Для пункции сзади больного

укладывают на живот, нащупывают
задний край верхушки акромиона и ле-

жащий под ним задний край дельто-

видной мышцы. Здесь отыскивают

неглубокую ямку, ограниченную краем
упомянутой мышцы и идущей почти горизонтально надостной
мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, причем она продви-

гается в направлении клювовидного отростка (рис. 7). Для пун-

кции сбоку больного кладут на здоровую сторону. Руку уклады-

вают вдоль туловища. Иглу вкалывают посередине между концом
акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости.

Пункция тазобедренного сустава. Выполняют либо с передней

поверхности, либо с наружной, в положении больного лежа с

выпрямленным бедром. При пункции в передкезаднем направ-
лении точка вкола иглы располагается на 1,5—2 см книзу от
паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии.

Иглу вводят спереди назад до упора в кость. При пункции с
наружной поверхности иглу вкалывают непосредственно над
вершиной большого вертела под прямым углом к покровам до

соприкосновения с костью. Затем иглу продвигают вдоль шей-
ки бедра кверху на 2—3 см, проникая в полость сустава.

РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) — метод изучения общей

церебральной гемодинамики, а также тонуса и кровенаполнения

отдельных сосудистых бассейнов головного мозга, основанный
на записи сопротивления головного мозга при пропускании че-
рез него переменного тока высокой частоты и малой силы.

РЭГ — фазовая кривая, воспроизводящая изменение электричес-

кого сопротивления при каждой пульсовой волне. В зависимос-

ти от места наложения электродов можно сравнивать гемодина-

мику левого и правого полушарий головного мозга, бассейна

внутренней сонной артерии. Используют фронто-мастоидальные

наложения электродов, отражающие кровенаполнение больших

полушарий; височные, отражающие состояние кровообращения

в системе наружной сонной артерии; окципито-мастоидальные,

отражающие состояние кровообращения в системе вертеброба-

зилярных артерий.

На РЭГ определяют амплитуду волн в омах, скорость подъе-

ма (показатель эластичности сосудистой стенки), скорость спа-

да волн (показатель сократительной способности сосудистой

стенки), а также регулярность, форму восходящей части, вер-

шины, нисходящей части волн, количество и выраженность

дополнительных волн. На повторных РЭГ у больных с черепно-

мозговой травмой средней тяжести видны определенные зако-

номерности, характерные как для внутричерепных гематом, так

и для ушибов мозга. При внутричерепной гематоме на стороне

поражения в парциальных отведениях (чаще в височно-цент-

ральных) обычно регистрируется кривая с закругленной, плато-

образной или дугообразной вершиной, дикротический зубец

смещен к вершине и сглажен, что указывает на повышение

периферического сосудистого сопротивления вследствие комп-

рессии мозга; в тех же отведениях на здоровой стороне верши-

на кривой острая; дополнительная волна на стороне поражения

смещена к вершине или сглажена, на здоровой стороне выра-

жена четче; амплитуда на стороне поражения значительно сни-

жена; отношение длительности анакроты к длительности всей

волны, выраженное в процентах (*а/*т*100), увеличено на сто-

роне поражения; дикротический и диастолический индексы

повышены на стороне поражения. При повторных исследованиях

отмечается более четкое увеличение дикротических и диастоли-

ческих индексов на стороне гематомы.

При ушибах мозга с обеих сторон записываются кривые с

острой или закругленной вершиной; дополнительные волны

обычно хорошо выражены и регистрируются на РЭГ обеих по-

лушарий; амплитуда волн на стороне поражения чаще увеличе-

на; отношение длительности анакроты и длительности всей вол-

ны, выраженное в процентах, обычно уменьшено на стороне

поражения; дикротический и диастолический индексы повыше-

ны, нормальны или снижены, чаще с обеих сторон; угол подъе-

ма не изменен или увеличен на стороне поражения.

Повторные исследования больных с неосложненными уши-

бами головного мозга показывают достоверную нормализацию

РЭГ. Диагностические возможности метода ограничены у боль-

ных с тяжелой декомпенсацией травматического процесса, когда

РЭГ не удается выявить признаки очаговых поражений; РЭГ в

комплексе с другими функциональными исследованиями позво-

ляет определить характер повреждения у больных в относитель-

но компенсированном состоянии.

ТЕПЛОВИДЕНИЕ (ТЕРМОГРАФИЯ) -

 улавливание на рас-

стоянии инфракрасных лучей, их превращение в электрические

сигналы, видимые на экране электронно-лучевой трубки или

фиксированные на специальной бумаге, с помощью тепловизо-

ров (термографов). Участки с относительно низкой температурой

вызывают почернение бумаги, а с более высокой — прописы-

ваются в светлых тонах. Термографическое исследование про-

водят в специально оборудованной изолированной комнате; в

целях адаптации больного оставляют в помещении на 20 мин.

Между поверхностью тела и окружающей средой устанавлива-

ется постоянный градиент температур. Записывают обзорную,

прицельную, серотональную, контрастную термограммы и тер-

мограммы после функциональных проб (тепловых, медикамен-

тозных, нагрузочных). При травмах опорно-двигательного аппа-

рата здоровую конечность следует укладывать строго

симметрично поврежденной путем подкладывания валиков, по-

душек, шаблонов, исключая активное напряжение мышц.

Диагноз ставят по характерным термографическим картинам.

Основным термографическим признаком области повреждения

является светлое («теплое») пятно. Асимметрия на одноименных

участках туловища или конечностей, типичные клинические

признаки позволяют интерпретировать термограммы с высокой

достоверностью. Патоморфологические изменения после травмы

мягких тканей немедленно проявляются на термограммах. При

растяжениях связочного аппарата участки местной гипертермии

значительно меньше, чем при ушибах тканей. Интенсивность

инфракрасной радиации ушиба обусловлена глубиной поврежде-

ния, анатомической структурой, тяжестью травмы и временем,

прошедшим после нее. Термография помогает дифференциро-

вать травму мягкотканного аппарата суставов. Патологическое

тепло «накладывается» на участки кожи с нормальной темпера-

турой. Термографическая картина при острых повреждениях

костей неспецифична. При переломах термография не позволя-

ет определить очаг повреждения и его глубину. Так, при све-

жих переломах костей, расположенных под толстым мышечным

слоем, выявляется лишь незначительная разница температуры

кожи поврежденного и здорового участков. Однако исчезнове-

ние термоасимметрии конечностей указывает на полную реге-

нерацию тканей в месте перелома. Термография ран объектив-

но отражает динамику заживления. Воспалительный процесс

усиливает свечение не только раны, но и всего пораженного