Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

сегмента. По мере развития рубцозой ткани инфракрасное из-

лучение значительно ослабевает.

ТРЕФИНАЦИЯ — хирургический метод, позволяющий за-

вершить нозологическую и локальную диагностику внутричереп-
ных повреждений (чаще всего гематом). Он может стать началь-
ным этапом оперативного вмешательства.

П о к а з а н и я . Случаи острой черепно-мозговой травмы, ког-

да другие методы исследования, включая ангиографию, не под-
тверждают внутричерепную гематому, а данные неврологическо-
го исследования не позволяют исключить ее.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Противопоказаний в указанных си-

туациях практически нет. Трефинация допустима при любом со-
стоянии больного, в том числе и коматозном, поскольку лишь
удаление внутричерепной гематомы может создать предпосыл-
ки к выздоровлению. У крайне тяжело больных трефинация
может быть выполнена после стабилизации дыхания и сердеч-
но-сосудистой деятельности.

Т е х н и к а . Под местной анестезией (10—15 мл 0,5% раство-

ра новокаина) в заданной точке на поверхности головы выпол-

няют глубокий кожный разрез длиной 3—4 см с одновременным

рассечением апоневроза. Края раны разводят ранорасширителем,
затем распатором сдвигают надкостницу. Целесообразен разрез
мягких покровов, не пересекающий крупных сосудов и нервных
стволов данной области и при необходимости допускающий
выкраивание кожно-апоневротического лоскута для трепанации
черепа (см.

 Закрытая травма черепа и головного мозга).

 Просвер-

ливают отверстие в кости самой большой по диаметру трепан-
фрезой. Осуществляют гемостаз, удаляют костные крошки. При
эпидуральной гематоме в месте трефинации в рану поступают
сгустки крови, иногда под большим давлением. Если гематома
не обнаружена, то производят ревизию окружающего эпидураль-
ного пространства узким шпателем, продвигая его в разных
направлениях между костью и твердой мозговой оболочкой на
протяжении до 3—4 см. При обнаружении крови или кровяных
свертков выполняют трепанацию черепа из этого либо из ново-
го фрезевого отверстия в предполагаемой зоне кровотечения и

обязательно выполняют ревизию подоболочечного пространства.

Особое внимание при трефинацин обращают на состояние

твердой мозговой оболочки. В норме она сероватого цвета, бле-
стящая, пульсирует. Отсутствие пульсации и напряжение под-
тверждают сдавление головного мозга. Иногда цвет твердой моз-
говой оболочки при субдуральных гематомах изменяется мало,
но в тяжелых случаях она становится синюшной. Разрез твер-

дой мозговой оболочки в пределах фрезевого отверстия может

быть крестообразным или Т-образным, по возможности не пе-
ресекающим ее сосуды. При значительном отеке мозга, выбуха-
нии мозгового вещества, отсутствии его пульсации, сглаженнос-

ти извилин и полнокровии сосудов, что часто наблюдается при

внутримозговой гематоме, следует выполнить пункцию мозга.

В показанных случаях пункцию мозга производят в несколь-

ких направлениях из одного вкола, предварительно коагулиро-
вав мягкую мозговую оболочку. Для этих целей пользуются ка-
нюлей с надетым на нее шприцем. Глубина погружения канюли
от 1 до 5 см. Потягивая за поршень шприца, удается получить
кровь из внутримозговой гематомы, что и предопределяет опе-

рацию по ее удалению. Нередко небольшое фрезевое отверстие

не позволяет произвести осмотр мозга, и его приходится расши-

рять кусачками до 2 см в диаметре. При отсутствии внутриче-
репной гематомы рану послойно ушивают наглухо с наложени-
ем швов на твердую мозговую оболочку. При выраженном отеке
мозга твердую мозговую оболочку не зашивают. Количество ди-
агностических фрезевых отверстий и последовательность их
наложения требуют глубокого клинико-рентгенологического обо-
снования в каждом конкретном случае.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ.

 При

помощи ультразвукового луча можно получить изображение раз-

личных тканей и представление о макроструктуре внутренних
органов. В основе метода лежит способность ультразвуковой

волны отражаться и поглощаться тканевыми структурами с
неоднородными акустическими сопротивлениями. Различают од-
номерную и двухмерную эхографию (эхоскопию). При одномер-
ной эхографии (А-метод) определяют границы различных сред,

выявляемых по ходу ультразвукового луча (рис. 8). При двухмер-
ной эхографии на экране электронно-лучевой трубки определяет-
ся картина среза исследуемого органа или ткани (В-метод).
Противопоказаний к ультразвуковому исследованию нет. Его
можно выполнять практически в любых условиях без специаль-
ной подготовки больного.

Отечественные эхоэнцефалографы «Эхо-11» и «Эхо-12»

предназначены для диагностики заболеваний и повреждении
головного мозга, универсальный эхотомоскоп ЭТС-Р-01— для
исследования мягких тканей и внутренних органов.

На эхоэнцефалограмме записываются сигналы, отраженные

от различных структур головного мозга. Смещение срединных
структур мозга различными патологическими образованиями (ге-
матомы, локальный отек мозга, ушиб и т. д.) регистрируется
эхоэнцефалографами с точностью до 1 мм, что косвенно позво-

ляет судить о характере патологического процесса (см.

 Повреж-

Рис. 8. Схема ультразвуковой диагностики повреждений

(по Цурупе — Дерябину).

А — норма; Б — патология; а — одномерная эхолокация; б — двухмерная эхолокация.

дения черепа и головного мозга).

 На экране аппарата перемеще-

ние эхо-импульса выглядит как световая прямая, а отраженные

сигналы — как световые всплески (импульсы) различной интен-
сивности. На середине между указанными отраженными сиг-

налами всегда возникает одиночный или комплексный эхо-им-
пульс определенной амплитуды, получивший название

срединного выброса (М-эхо). Можно считать М-эхо акустичес-

кой интерпретацией срединных структур головного мозга. На

нормальной эхограмме М-эхо располагается на середине или
смещается не более чем на 2 мм. Наиболее четкую и устойчи-
вую эхограмму удается получить при исследовании в височных
областях. При каком-либо одностороннем супратенториальном
объемном процессе срединные структуры смещаются в сторону,
противоположную патологическому образованию. Неизбежная
при этом девиация М-эха положена в основу одномерной эхо-
энцефалографии. При черепно-мозговой травме смещение М-эха
вызывают внутричерепные гематомы, локальный травматический
отек и в части случаев очаги ушиба мозга. Для дифференциальной

диагностики острых интракраниальных гематом и ушибов моз-

га определенное значение имеют и прямые импульсы, отражен-
ные от патологического очага. Одномерная эхоэнцефалография
выявляет травматические интракраниальные гематомы в 95%
случаев.

С помощью эхотомоскопии определяют патологические скоп-

ления жидкости в плевральной и брюшной полостях (кровь,

экссудат и т. п.) в количествах, не выявляемых клиническими
и рентгенологическими методами. Динамическое ультразвуковое
исследование позволяет следить за нарастанием кровоизлияния
в полости и ткани (околопочечная гематома и т. п.), что косвен-
но отражает интенсивность кровотечения из поврежденного орга-
на (см.

 Повреждения груди, Закрытые повреждения живота).

Ультразвуковые методы выявляют и локализуют рентгеннегатив-
ные инородные тела. Ультразвуковое сканирование дает изоб-
ражение макроструктур в продольном сечении целой конечнос-
ти (кожа, подкожная жировая клетчатка, кости, мышцы,
сухожилия). Современные ультразвуковые аппараты облегчают

диагностику даже подкожных разрывов сухожилий. Контуры

сухожилия выявляются на экране аппарата в виде плотного

тяжа, расположенного между кожей и поверхностью кости. До-
вольно четко можно определить и величину диастаза между

концами поврежденного сухожилия (см.

 Разрывы сухожилий).

Метод необременителен для больного, высокоинформативен,

допускает неоднократные исследования.

УРЕТРОГРАФИЯ — рентгеновское исследование моче-

испускательного канала после его заполнения контрастным ве-
ществом.  П о к а з а н и я . Диагностика повреждений мочеиспус-
кательного канала. Бывает восходящая' (ретроградная) и
нисходящая (микционная) уретрография.

Т е х н и к а . Уретрографию выполняют в положении больного

на спине в косой проекции. Луч рентгеновской трубки центри-
руется на область основания полового члена. Для восходящей

(ретроградной) уретрографии 15—30% раствор рентгеноконтрас-

тного вещества, подогретого до температуры тела, вводят в уретру
шприцем со специальным резиновым наконечником. При этом
удается получить частичное изображение мочевого пузыря (урет-

роцистография). Для получения изображения задней уретры
чаще выполняют нисходящую уретрографию: после освобожде-
ния мочевого пузыря его заполняют 150—200 мл рентгеноконт-
растной жидкости и просят больного помочиться, делая снимок
во время мочеиспускания в указанном выше положении. На
снимке должно быть контрастное и четкое изображение урет-
ры. При ретроградной уретрографии нормальная тень задней

уретры имеет вид узкой полоски, иногда раздваивающейся в
средней части. При съемке во время мочеиспускания задняя
уретра выглядит как широкая тень с ровными очертаниями. При
разрыве всех слоев стенки уретры контрастное вещество выте-
кает через рану и заполняет полость, образованную затеком мочи
в парауретральные ткани (см.

 Повреждения уретры).

О с л о ж н е н и я . Уретровенозный рефлюкс и связанная с ним

«уретральная лихорадка», эмболия. Профилактика — соблюдение

асептики при выполнении манипуляции, пользование стериль-
ными растворами, медленное, осторожное, без большого давле-
ния введение их в мочеиспускательный канал. Не следует
пользоваться маслянистыми контрастными веществами во избе-

жание эмболии.

УРОГРАФИЯ ЭКСКРЕТОРНАЯ —

 рентгенологическое иссле-

дование почек и мочевых путей при помощи введения в крове-

носное русло рентгеноконтрастных препаратов, избирательно
выделяющихся почками и контрастирующих при этом паренхи-

му почек и мочевые пути. Рентгеноконтрастный препарат дози-

руют по сухому веществу из расчета 100 мг/кг. Средняя доза для

взрослого больного не превышает 6—7 г.

П о к а з а н и я . Все повреждения и заболевания почек и мо-

чевыводящих путей, при которых необходимо установить ана-
томо-функциональное состояние этих органов.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Непереносимость йодистых препа-

ратов, поздние стадии хронической почечной недостаточности с
высокой гиперазотемией, тяжелая дисфункция печени, гипер-
паратироидизм, тяжелый травматический шок. Экскреторную
урографию у пострадавших с тяжелыми травмами можно выпол-
нять после подъема АД до 90—100 мм рт. ст., одновременно с
реанимационными мероприятиями.

Т е х н и к а . Проводят пробу на индивидуальную чувствитель-

ность к йоду. Для этого внутривенно вводят 1 мл препарата (как

правило, к каждой основной ампуле приложена «тест-ампула»)