Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией организ-
ма. При аллергических реакциях исследование отменяют. У по-
страдавших с травмами экскреторную урографию выполняют в
экстренном порядке, без обычной подготовки. Непосредственно
перед введением препарата больному следует освободить моче-

вой пузырь. Подогретый до температуры тела препарат вводят в
вену. Первые 2—3 мл раствора вводят очень медленно, наблю-

дая за реакцией больного. Если по тем или иным причинам

внутривенное введение контрастных препаратов невыполнимо,
их допустимо вводить внутримышечно или подкожно. Для кон-
трастирования почечной паренхимы (нефрограмма) выполняют
снимки в первые 1—2 мин после внутривенного введения кон-

трастного препарата. Через 3—4 мин уже начинается контрас-
тирование мочи, выделяющейся из почечной паренхимы в ча-
шечно-лоханочную систему и в мочевые пути.

Первую экскреторную урограмму обычно выполняют через 5

мин после введения контрастного вещества. Посмотрев первую

урограмму, врач назначает время второго снимка в зависимости

от функции почки и уродинамики. При удовлетворительной уро-

динамике второй снимок выполняют через 15—20 мин после

введения контрастного вещества. На этом снимке должно быть

четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточни-
ков с обеих сторон. Третий (последний) снимок обычно выпол-
няют через 25—30 мин от момента внутривенного введения кон-
трастного вещества. При этом убеждаются в достаточной

эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей в
мочевой пузырь; выполняется нисходящая цистограмма (см.).

Больной в период выполнения экскреторной урографии не

должен мочиться. При нарушениях функции почек и замедле-

нии опорожнения верхних мочевых путей интервалы между
снимками удлиняют. Обращают внимание на интенсивность
контрастирования паренхимы почек и мочевых путей, форму;
величину, положение почек, тонус и характер опорожнения ча-
щечно-лохакочной системы, мочеточника, мочевого пузыря на
экскреторных урограммах.

Предложены модификации экскреторной урографии, направ-

ленные на увеличение контрастности и информативности сним-

ков: с увеличенной дозой контрастного вещества (увеличение дозы
в 2—3 раза приводит к усилению контрастности, что особенно
целесообразно у тучных больных); компрессия мочеточников пу-

тем давления на боковые отделы живота с помощью различных

приспособлений (при травмах, особенно множественных, и при

повреждениях живота почти неприменим, поскольку компрессия
способствует усилению болей); инфузионная урография.

Урография инфузиоявая.

 Один из трехйодистых препаратов

(верографин, трийотраст и др.) вводят внутривенно капельно в

течение 7—10 мин из расчета 1 мл 60% контрастного раствора

на 1 кг массы тела больного с равным количеством 5% раство-
ра глюкозы. Инфузия выполняется на рентгеновском столе,

снимки делают с первых минут после начала инфузии. Так по-

лучают нефрограмму, а затем — экскреторные урограммы.

Экскреторная урография не связана с эндоскопическими

манипуляциями, нетравматична, выполняется сравнительно бы-
стро (30—40 мин), позволяет не только оценить почечную фун-
кцию, но и выявить анатомические изменения в мочевых пу-

тях. Интерпретируя урограммы у больных с травмой почек,

следует иметь в виду, что контрастность снимка уменьшается не
только из-за сниженной функции почки, но и вследствие со-
впадения ее проекции с тенью околопочечной гематомы (см.

Закрытые повреждения живота. Повреждения таза и тазовых
органов).

 По степени оттеснения тени мочеточника гематомой,

чаще в медиальную сторону, смещения тени почки кверху, ла-

терально, медиально или книзу, можно судить о величине око-

лопочечной гематомы и ориентировочно о локализации почеч-
ного повреждения, поскольку почка обычно смещается в сторону,
противоположную источнику кровотечения. Увеличение почки

при измененной тени ее физиологических полостей может быть

результатом выраженного отека паренхимы или различных внут-

рипочечных кровоизлияний, вызванных травмой. В этой же связи
на урограммах отмечаются компрессионные дефекты и всевоз-

можные деформации (сужения, искривления, ампутации) чашеч-

но-лоханочной системы почки.

Наибольшее диагностическое значение среди урографичес-

ких симптомов повреждения почки придается «затеканию» кон-
трастного вещества. Это патологические контрастные тени по

соседству с тенью чашечно-лоханочной системы почки, не рас-
пространяющиеся за ее контуры при субкапсулярных повреж-

дениях или выходящие за пределы контуров почки при повреж-
дениях с разрывом капсулы. О повреждениях почки может

свидетельствовать и отсутствие ее функции при сохранении вы-

делительной способности второй почки.

О с л о ж н е н и я . Побочные явления при введении йодсодер-

жащих препаратов: одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота. Для

оказания экстренной помощи в рентгеновском кабинете следу-

ет иметь сердечнососудистые средства, антигистаминные пре-
параты, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия для внутри-
венного введения.

ФИСТУЛОГРАФИЯ

 — рентгенологическое исследование сви-

щей после заполнения свищевого канала контрастным веще-

ством. Можно использовать любое контрастное вещество для

исследования сосудов, бронхов и др. Наиболее четкие снимки

получаются при применении йодолипола.  П р о т и в о п о к а з а -
н и я — индивидуальная непереносимость йода.

Т е х н и к а . Исследование лучше выполнять в рентгеновском

кабинете с обязательным соблюдением правил асептики. Обра-
батывают поверхность кожи, затем в свищ вводят полиэтилено-
вый катетер соответствующего диаметра. Его продвигают на глу-
бину, достаточную для того, чтобы предупредить обратное

вытекание контраста при тугом заполнении свищевого хода.
Нужно стараться, чтобы контрастное вещество не попадало на
кожу в области свища. После заполнения свища катетер извле-
кают, с кожи удаляют капли контраста, а отверстие пЛотно зак-

рывают марлевым шариком и производят рентгенографию. По
снимкам можно судить о топографии, величине и форме сви-
ща, а также об источнике гноеобразования (инородное тело,
секвестр, деструктивный очаг). Правильное суждение о топо-
графии и отношении свища к костям и суставам достигается

лишь путем сопоставления фистулограмм, произведенных во

взаимно перпендикулярных проекциях.

О с л о ж н е н и я . Возможно усиление местной воспалитель-

ной реакции.

ЦИСТОГРАФИЯ

 — метод рентгеноконтрастного исследования

мочевого пузыря при заполнении его полости через мочеиспус-
кательный канал — восходящая цистография, или при заполне-
нии во время экскреторной урографии (см.) — нисходящая цис-
тография. У больных с травмами чаще применяется восходящая
цистография (с тугим наполнением мочевого пузыря), нисходя-

щая не всегда выполнима. В качестве рентгеноконтрастного ма-

териала применяют водорастворимые йодсодержащие препара-
ты, взвесь сульфата бария и др.

П о к а з а н и я в травматологической практике — определе-

ние конфигурации мочевого пузыря, выявление локализации и
размеров внебрюшинного кровоизлияния, исключение разрывов
стенки пузыря, локализация затеков в паравезикальных тканях.

Т е х н и к а . Исследование проводят на рентгеновском столе

в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество
подогревают до температуры тела. При восходящей цистографии
контрастное вещество вводят через катетер или шприцем с урет-
ральным резиновым наконечником (уретроцистография) после

освобождения мочевого пузыря. Количество вводимого контрас-
тного вещества не должно превышать естественной вместимос-

ти мочевого пузыря (обычно вводят 300—350 мл). После введе-
ния катетер или наружную уретру пережимают. Выполняют

снимки с различным направлением рентгеновского луча. Для

подтверждения разрыва стенки пузыря необходимо выполнить

снимки после опорожнения мочевого пузыря. При этом можно
выявить оставшуюся контрастную жидкость в паравезикальных

тканях. Цистограмма должна захватывать всю область малого
таза, включая переднее тазовое кольцо в мягкие ткани промеж-
ности. Снимок можно признать удовлетворительным, если на
нем получается четкое изображение контуров и структуры тазо-
вых костей. В этом случае и тень мочевого пузыря будет доста-

точно контрастной. При повреждениях стенки мочевого пузыря
выявляются затеки контрастного вещества за пределы мочевого
пузыря. Обычно затеки распределяются по бокам от него при
внебрюшинном разрыве и над ним — при внутрибрюшинном.

О с л о ж н е н и я могут быть связаны с реакцией на введе-

ние уретрального катетера, раздражением слизистой оболочки
мочевого пузыря контрастным веществом (гематурия, острый ци-
стит), наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (острый
пиелонефрит).

Глава 5

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ ОПОРЫ

И ДВИЖЕНИЯ

БЛОКАДЫ ЛЕЧЕБНЫЕ И ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ

 МЕСТ-

НОЙ АНЕСТЕЗИИ. Анестезия внутрикостная — способ местно-

го обезболивания, являющийся разновидностью внутривенной

анестезии и применяемый только в хирургии конечностей. Дос-

тигается надежное обезболивание всех тканей конечности (вне
зависимости от их состояния) до уровня наложения жгута. В тка-

нях, включая кость, можно создать высокие концентрации лекар-
ственных средств, вводимых вместе с раствором анестетика.

П о к а з а н и я . Обработка ран .мягких тканей, открытых пе-

реломов, ампутации, репозиция отломков при закрытых и откры-

тых переломах, устранение вывихов, операции по поводу по-

следствий травм.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Вмешательства на уровне верхней

трети бедра и плеча; непереносимость больным анестетика, вос-

палительные заболевания сосудов конечности, а также мягких

тканей на месте предполагаемого введения иглы в кость; при-
знаки анаэробной инфекции; вмешательства длительнее 2 ч.

Для внутрикостной анестезии используют специальные иглы

с мандреном для пункции кости, жгут (эластичный резиновый
бинт) или пневматическую манжетку от аппарата для измере-
ния АД. В качестве анестетика чаще всего пользуются 0,5%

раствором новокаина.

Т е х н и к а . Для обескровливания конечность поднимают на

3—5 мин и выше места операции накладывают жгут. Лучше
пользоваться пневматической манжеткой, меньше травмирую-

щей ткани; в ней создается давление, на 20—25 мм рт. ст. пре-
восходящее систолическое АД. В зоне предполагаемого введе-
ния анестетика мягкие ткани и надкостницу инфильтрируют

раствором новокаина. Иглу вводят в область эпифиза или мета-
физа кости через кортикальный слой на глубину 1—1,5 см. Для

равномерного распределения анестетика в тканях конечности
желательно его вводить в дистальные отделы кости, однако
можно использовать и проксимальные, особенно у больных с
обширными повреждениями конечностей (открытые переломы,
отрывы конечностей). Ощущение провала после преодоления
сопротивления, прочная фиксация, получение при отсасывании
шприцем крови и капель жира костного мозга свидетельствуют
о правильном положении иглы.

Для уменьшения болей, неизбежно возникающих при раздра-

жении барорецепторов костномозгового канала, первые порции

анестетика вводят очень медленно и пользуются новокаином
более высокой концентрации (5—10 мл 1% раствора). В случаях

тяжелых повреждений венозной сети конечности (при открытых
травмах) количество вводимого анестетика соответственно уве-

личивается на треть или на половину. Обезболивание достига-

ется через 5—8 мин после введения анестетика; тактильная чув-

ствительность выключается через 12—15 мин, глубокая
проприоцептивная чувствительность и двигательная активность
мышц— через 20—25 мин. Анестезия сохраняется еще 10—15
мин после снятия жгута.

Продолжительность оперативных вмешательств ограничена

сроком пребывания жгута на конечности (на нижних конечно-
стях 1

 Уг—2

 ч, на верхних 1—1

 Уг

 ч). В целях уменьшения боле-

вых ощущений от жгута можно пользоваться двумя жгутами.
Второй жгут накладывают дистальнее, в зоне достигнутой анес-

тезии. Места введения иглы, уровни наложения жгута и сред-

ние количества анестетика приведены ниже.