Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Места введения иглы, уровни наложения жгута и средние количе-

ства раствора анестетика для внутрикостного обезболивания

(по И. Л. Крупко, А. В. Воронцову, С. С. Ткаченко)

Сегмент

конеч-

ности

Стопа

Голень

Бедро

Кисть

Пред-
плечье

Плечо

Уровень

наложения

жгута

Нижняя треть

голени

Нижняя треть
бедра

Верхняя треть
бедра

Нижняя треть
предплечья

Нижняя треть
плеча

Верхняя треть
плеча

Место введения иглы

Пяточная кость, головка
I плюсневой кости

Лодыжки, головка I
плюсневой кости,

пяточная кость
Мыщелки бедра и больше -

берцовой кости

Головка Тили П пястных
костей

Дистальные эпифизы
лучевда или локтевой

костей, головка
1или Ппястных костей

Локтевой отросток или
надмыщелки плеча

Количество

0,5% раство-

ра новокаи-

на, мл

45— 50

90—100

100—120'

25—35

60—70

70—90

О с л о ж н е н и я . После снятия жгута возможны явления ток-

сико-резорбтивного действия новокаина (слабость, головокруже-
ние, гипотония, рвота). В целях профилактики необходимо очень

медленно распускать жгут на конечности, перед этим необхо-

димо ввести под кожу 1 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия местная инфильтрационная. В основе метода лежит

послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором с

воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы,
проходящие в зоне распространения раствора.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Индивидуальная непереносимость

анестетика, неустойчивость психики (можно ожидать или бур-
ное возбуждение, или явления шока); относительно противопо-

казана у детей.

Т е х н и к а . Инфильтрацию тканей производят послойно,

снаружи внутрь. Кожа обладает большим количеством провод-

ников болевой чувствительности. При операциях на костях и
суставах необходимо учитывать болевую чувствительность над-
костницы, суставной капсулы, связок, синовиальной оболочки.

Кожу по линии разреза анестезируют внутрикожно тонкой иг-

1

 Дополнительно производится анестезия кожи по линии разреза.

лой с образованием «желвака» или «лимонной корочки». По ходу

будущего разреза образуют сплошную линию из «лимонных ко-

рочек». Далее 10—20-граммовым шприцем с длинной иглой (10—

12 см) послойно вводят большое количество слабого (0,25%)

раствора новокаина (до 1,5 л на операцию), причем большая

часть введенного раствора вытекает при разрезе, что предупреж-

дает интоксикацию. Анестетик готовят на слабо гипотоническом

растворе (по прописи А. В. Вишневского): хлорид натрия — 5 г,

хлорид калия— 0,075 г, хлорид кальция— 0,125 г, новокаин —

2,5 г, дистиллированная вода — 1000 мл. Для усиления анесте-

зирующего действия непосредственно перед введением добавля-

ют на 100 мл 0,25% теплого раствора новокаина 2—5 капель ад-

реналина (1:1000). Если трофика тканей в зоне операции

нарушена, а также при выполнении пластических вмешательств

адреналин прибавлять не следует.

При выполнении анестезии иглу следует продвигать посте-

пенно, все время предпосылая ей струю новокаина. Инфильт-

рационная анестезия по методу А. В. Вишневского после внут-

рикожной анестезии включает тугую инфильтрацию подкожной

клетчатки, введение значительных количеств анестетика под

апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, в дупликаторы брюши-

ны и прочие «футляры» в целях получения массивных ползучих

инфильтратов, блокирующих нервные окончания. Такие инфиль-

траты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу,

чтобы они соединялись, окружая нужный орган или участок

тканей. Разновидностью изложенных приемов являются футляр-

ная анестезия конечности, круговая инфильтрация операцион-

ного поля при вмешательствах на черепе и др. Инфильтрацион-

ная анестезия обеспечивает «гидравлическую препаровку

тканей». Операция идет при постоянной смене шприца и ножа.

О с л о ж н е н и я . При больших количествах растворов, вве-

денных в рыхлую жировую клетчатку, где всасывание происхо-

дит быстро, могут наблюдаться признаки интоксикации, голо-

вокружение, тошнота, изредка рвота. В целях профилактики и

для купирования указанных проявлений следует ввести под

кожу 1—2 мл 10% раствора кофеина.

Анестезия эпидуральная — разновидность проводникового

обезболивания в результате действия раствора местного анесте-

тика, введенного через иглу или катетер в эпидуральное про-

странство позвоночного канала. Анестетик воздействует на спин-

номозговые корешки, спинномозговые нервы, а также на узлы

пограничного симпатического ствола, вызывая, таким образом,

сегментарную блокаду симпатических, чувствительных и двига-

тельных нервных проводников.

П о к а з а н и я . Метод выбора при различных оперативных

вмешательствах в нижнем этаже брюшной полости и на ниж-
них конечностях, особенно у больных, страдающих заболевани-
ями легких, печени и почек. Продленная эпидуральная анесте-

зия (фракционное введение анестетика в течение нескольких

суток) применяется в послеоперационном периоде, а также для

лечения различных повреждений груди, живота, таза.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Инфекция в месте, где делают

прокол; кровотечения; шок; нарушения свертываемости крови
при лечении антикоагулянтами; некоторые заболевания нервной

системы типа миелита, рассеянного склероза; тяжелые токсичес-
кие заболевания; повышенная чувствительность к местным ане-
стетикам; выраженная деформация позвоночника; повышенная
возбудимость и эмоциональная неуравновешенность больных.

Наиболее приемлемы для целей эпидуральной анестезии

лидокаин и тримекаин. Тримекаин отличается относительной

широтой терапевтического действия и не раздражает ткани.

Длительность его анестезирующего эффекта в 3

 Уг

 раза больше,

чем новокаина, однако 1% раствор тримекаина в 1,4 раза ток-
сичнее новокаина. Максимальные разовые дозы при эпидураль-

ной анестезии достигают 700 мг. В результате резорбтивного дей-
ствия препарата иногда бывает сонливость. Для анестезии
обычно готовят 2,4% раствор тримекаина на изотоническом ра-
створе хлорида натрия; он устойчив при хранении и стерилиза-

ции. Стерилизовать раствор можно как в водяной бане при тем-
пературе 100°С в течение 15 мин, так и в автоклаве под

давлением 2 атм в течение 45 мин. Непосредственно перед упот-

реблением для уменьшения всасывания можно добавить 8 ка-
пель стерильного раствора адреналина гидрохлорида 1:1000.

Необходимо иметь иглу для местной анестезии; толстую иглу

или стилет для прокалывания кожи; иглу для эпидуральной ане-
стезии с мандреном (для одноразовой анестезии можно исполь-
зовать иглы, предназначенные для люмбальных пункций). Для
катетеризации эпидурального пространства можно приспособить
стандартные иглы наружным диаметром 2 мм, длиной 90 мм,
специально заточив под тупым углом срез длиной до 2,5 мм и
соответствующий срез мандрена; лучше пользоваться шприцем

типа «Рекорд» с хорошо притертым, легко скользящим поршнем
без резинового уплотнительного кольца; полиэтиленовый или
фторопластовый катетер длиной 45—50 см (используют однократ-
но, необходимо исключить попадание в перидуральное про-
странство даже следов химических антисептиков). Все инстру-

менты (кроме катетеров) следует стерилизовать кипячением или
автоклавированием.

Те х н и к а. Пункция эпидурального пространства выполня-

ется в положении больного сидя или лежа. Больного лучше уса-

дить поперек операционного стола, его спину немного выгнуть

назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди,
мышцы должны быть расслаблены, предплечья и кисти — сво-

бодно располагаться вдоль бедер. Необходимо следить, чтобы по-

звоночник не отклонялся от вертикальной оси. Для пункции в
положении лежа следует уложить больного на бок, нижние ко-

нечности максимально согнуть, колени привести к животу, руки

сложить на груди, туловище и голова (под нее подкладывают
валик) должны быть максимально согнуты кпереди, подбородок

должен касаться груди. После обработки рук врача и кожи боль-

ного место пункции анестезируют раствором тримекаина (или

другого анестетика), обращая внимание на цвет «лимонной ко-

рочки», поскольку появление распространяющейся гиперемии

свидетельствует о возможной непереносимости препарата.

Прокалывают кожу стилетом или острой толстой иглой, иг-

лой с мандреном по средней линии, придерживаясь медиальной

плоскости, последовательно проходят кожу с подкожной клет-

чаткой. Затем иглу проводят через надостистую и межостистую

связки. Направление иглы в поясничном отделе соответствует

плоскости поперечного сечения, а по мере перехода к вышеле-

жащим межпозвонховым промежуткам становится наклонным

(угол наклона ипы к горизонтали в среднегрудном отделе око-

ло 50°, но может достигать 60—70°). Когда игла входит в толщу

связок, из нее удаляют мандреч и присоединяют шприц с анес-

тетиком и пузырьком воздуха. Последующее продвижение выпол-

няют плавно и медленно через связки, прокол которых улавли-
вается по характерному чувству провала, прекращению

амортизации пузырьком воздуха и свободному поступлению ане-
стетика через иглу. Для уверенности, что конец иглы находится

в эпидуральном пространстве, на ее наружный просвет «навеши-
вают» каплю раствора анестетика. При правильном положении

иглы капля всасывается в ее просвет, и она остается сухой.

До введения анестетика следует убедиться, нет ли повреж-

дений мозговых оболочек (истечения спинномозговой жидкости).

После ориентировки просвета в нужную сторону через иглу в

эпидуральное пространство вводят катетер на глубину 4—5 см.

Иглу извлекают. Кожу вокруг катетера заливают коллодием или

клеем БФ и герметизируют полосками пластыря. Первую дозу
раствора тримекаина (5 мл) вводят очень медленно, с последу-

ющей экспозицией в течение 5 мин. В это время оценивают

реакцию больного на анестетик и еще раз убеждаются, что игла

находится в эпи-, а не в субдуральном пространстве. Затем вводят
остальную часть раствора тримекаина (всего 15—20 мл). Для

пролонгированной анестезии в первые сутки раствор вводят
каждые 3—4 ч, в последующие дни интервалы увеличивают по

мере восстановления болевой чувствительности.

Эпидуральное обезболивание сегментарное, поэтому уровень

пункции и соответственно введения анестетика имеет решаю-
щее значение для анестезии.

Уровень пункции эпидурального пространства

для обезболивания различных органов

Объект обезболивания

Верхняя половина грудной клетки

Легкие, бронхи, нижняя половина
грудной клетки
Верхний этаж брюшной полости
Кишечник
Органы малого таза

Тазобедренный сустав
Бедро
Голень

Оптимальный уровень пункции

эпидурального пространства

Th,— Th

3

Th

3

 — Th

4

Th

7

 — Th

s

Th,

0

 — Th,,

Z,-Z,

Th

9

 — Th,

2

Th,

0

 — Z,

Z,— Z

3

О с л о ж н е н и я . 1. Расстройства гемодинамики и дыхания

вследствие прокола твердой мозговой оболочки и попадания ане-
стетика в подпаутинное пространство. При этом немедленно
приступают к ИВЛ и стараются быстро достичь вазопрессорно-

го эффекта. 2. Токсическое действие тримекаина (тошнота, рво-

та, судороги), особенно при длительной эпидуральной анестезии

с применением относительно больших доз препарата. Особую
опасность представляет непосредственное попадание тримекаи-

на в вену эпидурального пространства, что определяют по появ-

лению крови в просвете катетера. Следует немедленно удалить

иглу или катетер из вены и ввести вновь в другом межпозвон-

ковом промежутке. 3. Неврологические осложнения: позднее

восстановление тонуса мышц, нерезко выраженный вялый ниж-
ний парапарез, снижение сухожильных и кожных рефлексов,

зоны гипестезии, явления менингизма, дизурические явления
(ишурия, обусловленная блокадой рефлекторных путей, обеспе-

чивающих иннервацию мочевого пузыря и мочевыводящих пу-
тей). Лечение симптоматическое. 4. Инфекционные осложнения

(менингиты и эпидуриты). Встречаются крайне редко и зависят
от нарушения асептики.