Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ребер и грудины для скелетной тяги применяют пулевые щип-

цы, шелковые нити, проволоку. Пулевыми щипцами через про-
колы кожи захватывают грудину поперечно, обычно на уровне

2-го межреберья; шелковую нить или проволоку проводят под

ребро в месте наибольшего западения «клапана» через неболь-

шой разрез. Стандартные системы скелетного вытяжения не

лишены недостатков. Движения в постели, перестилание белья,

туалет и даже кашель больного вызывают колебания силы вы-
тяжения. Для уменьшения этих вредных влияний применяют по-
стоянное демпфирование (гашение) колебаний при помощи
стальной пружины, подшипников, лесы, вмонтированных в си-

стемы вытяжения (рис. 10).

С к е л е т н а я  т я г а  п р и  п о в р е ж д е н и я х  к о н е ч н о -

с т е й . Спицы на нижней конечности вводят в большой вертел,
область надмыщелков бедра, бугристость большеберцовой кос-

ти, надлодыжечную область голени, пяточную кость, на верх-
ней конечности — в локтевой отросток, область надмыщелков
плечевой кости, дистальные фаланги пальцев (рис. 11). При

проведении спиц следует учитывать анатомические особенности

данной зоны, топографию магистральных сосудов и нервных

стволов, близость капсулы сустава, а также зоны роста костей.

После определения места входа и выхода спицы с соблюдени-
ем асептики выполняют местную анестезию тканей с обеих сто-

рон до надкостницы 10—15 мл 1% раствора новокаина. Спицу
вводят с помощью ручной или электрической дрели перпенди-
кулярно оси сегмента. Для уменьшения опасности прорезыва-

ния и профилактики «канальной инфекции» кожу перед введе-

нием спицы смещают противоположно направлению тяги. Места
входа и выхода спицы из кожи необходимо изолировать
стерильными салфетками, которые периодически меняют, сма-

чивая спиртом. После проведения спицу натягивают в специ-

альных дугах или скобах и прочно фиксируют в состоянии на-
тяжения. Грузы соединяют со скобой или дугой (лучше капроновой

лесой) и выводят через систему блоков за пределы кровати.

При проведении спицы через большой вертел больного луч-

ше уложить на здоровый бок. Находят расположенную в задне-
верхнем отделе точку у основания большого вертела и вводят
спицу под углом 135° к сагиттальной плоскости бедра. Косое

расположение спицы и дуги предусматривают для того, чтобы

дуга не соприкасалась с кроватью во время вытяжения. Для

определения места введения спицы в области дистального ме-
таэпифиза бедренной кости ориентируются по основанию над-

коленника, глубину определяют соответственно границе пере-

дней и средней трети всей толщи мыщелков бедра через

наиболее выстоящие их точки; у детей во избежание поврежде-

ния эпифизарного хряща (зоны

роста) спицу вводят на 1,5—2 см

проксимальное, чем у взрослых. В

бугристость болыпеберцовой кости

спицу вводят соответственно ее

основанию. Над лодыжками спицу

проводят через большеберцовую

кость, перпендикулярно длинной

оси голени, на 1—1,5 см прокси-

мальнее медиальной лодыжки и на

2—2,5 см проксимальнее латераль-

ной лодыжки Чтобы уточнить

проекцию введения спицы в пяточ-

ную кость, следует провести одну

линию параллельно длинной оси

малоберцовой кости, отступя в

дорсальном направлении от задне-

го края латеральной лодыжки на

1 см, вторую линию — перпендику-

лярно первой на 1—1,5 см дисталь-

нее нижнего края латеральной

лодыжки. В точку пересечения ука-

занных линий вводят спицу (она

соответствует центру пяточной кос-

ти). Точку для введения спицы в об-

ласти локтевого отростка находят

при сгибании предплечья под пря-

мым углом в локтевом суставе, от-

ступя на 2,5—3 см дистальнее от

вершины локтевого отростка и на

1,5—2 см в велярном направлении

от гребня локтевой кости Спицу

вводят, оттеснив мягкие ткани пер-

пендикулярно продольной оси

предплечья. В плечевую кость спи-

цу проводят на 0,5—1 см прокси-

мальнее ее надмыщелков, перпен-

дикулярно длинной оси плеча.

С к е л е т н а я  т я г а  з а  к о с -

ти  ч е р е п а . В асептических условиях, под местной анестези-

ей (по 5—10 мл 1% раствора новокаина с обеих сторон) через

разрезы кожи (до 1 — 1,5 см) в области теменных бугров свер-

лом с ограничителем наносят фрезевые отверстия глубиной 4

мм, у детей — 3 мм. Острые иглы клемм вводят в отверстия с

тем расчетом, чтобы, проникнув через наружную костную пла-

Рис. 11.

 Места и направ-

ление введения спиц для

скелетного вытяжения на

верхней и нижней конеч-

ностях

Рис. 12.

 Скелетное

вытяжение за скуловые дуги

(схема).

стинку, они погрузились в

губчатую костную ткань. При

правильной технике (соответ-

ствие отверстий клеммам),

рациональном подборе грузов

возможно вытяжение не ме-

нее 10 нед с периодическим

изменением положения боль-

ного для профилактики про-

лежней.

Для скелетного вытяжения

за скуловые дуги под местной

анестезией (5—10 мл 0,5—1%

раствора новокаина) с соблю-

дением асептики через сере-

дину верхнего края скуловой

кости толстой крутой иглой

проводят прочную капроновую

нить (рис. 12). Концы нити

натягивают, ее петля погружается в подкожную клетчатку, ох-

ватывая дугу скуловой кости. Таким же способом проводят нить

с другой стороны. На нити с обеих сторон нанизывают пропи-

танные спиртом шарики. Нити перекидывают через прикроват-

ный блок или укрепляют в винтовом устройстве операционного

стола так, чтобы они отстояли от кожных покровов лица и го-

ловы.

Скелетная тяга'— только одно звено в системе постоянного

скелетного вытяжения. В эту систему входят правильная уклад-

ка больного и поврежденного органа, точное направление тяг и

их рациональная нагрузка, сочетание скелетной и клеевой тяги

на других сегментах поврежденной конечности, применение

дополнительных вправляющих и фиксирующих петель (приспо-

соблений), противовытяжение.

Вытяжение при повреждениях конечностей, позвоночного

столба, таза, грудной клетки осуществляют на жесткой крова-

ти; можно под матрац на обычную кровать положить деревян-

ный щит. Поврежденную верхнюю конечность помещают на

отводящей шине, а при строгом постельном режиме используют

различные рамы, блоки и другие специальные прикроватные

приспособления. Эффективна система постоянного вытяжения
на постели, разработанная Харьковским НИИ ортопедии и

травматологии им. М. И. Ситенко; эта система или ее элемен-

ты являются методом выбора у пострадавших с множественны-

ми, сочетанными повреждениями, когда наложение отводящих

шин, аппаратов на грудную клетку противопоказано (см.

 Пере-

ломы конечностей. Перелом плеча надмыщелковый).

 Нижнюю ко-

нечность для длительного вытяжения помещают в различные ап-
параты и шины (Брауна, Белера, Ситенко, Шулутко, Богдано-

ва, ЦИТО и др.; надкроватные рамы, жесткие ортопедические
подушки). Важным моментом является правильное натяжение
гамачка на шине. При слабом натяжении возникают деформа-
ции с «провисанием» отломков под углом, открытым кпереди
(вверх), а при чрезмерно тугом — с углом, открытым кзади.

Чтобы придать нужное положение конечности на шине, ап-

парате и устранить напряжение мышц неповрежденного сегмен-

та, скелетную тягу сочетают с клеевой или манжетной на дру-
гчх сегментах поврежденной конечности. Клеевая и манжетная
тяга, способствуя расслаблению мышц всей поврежденной ко-
нгчьости, направлена на профилактику контрактур суставов в

результате длительного вынужденного положения конечности.

Так, для профилактики пассивной установки стопы в положе-
нии подошвенного сгибания, приводящей к развитию стойкой
контрактуры («конская стопа»), при постоянном вытяжении
нижней конечности стопу следует подвешивать на специальной
петле — «подстопниг.е», сшитой индивидуально для каждого
Сольного. Тягой 0,25—0,5 кг за эту петлю стопа удерживается в
функционально выгодном положении под углом 90—95°.

При переломах диафкза костей, преимущественно на уров-

не средней трети, конечности придают среднефизиологическое

пли близкое к нему положение, при котором достигается мак-
симальное расслабление и физиологическое равновесие между
мышцами-антагонистами. Среднефизиологическое положение

для руки: отведение от туловиша ьо фронтальной плоскости 60°,

вперед 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, среднее между
пронацией и  с у п и н а ц и е й потожение предплечья; тыльное сги-

Рис. 13.

 Среднее физиологическое положение

для верхней и нижней конечностей.

бание кисти 30° (угол 150°); пальцы кисти в положении «на

мячике», полусогнуты примерно до 120° во всех суставах. При

переломе нижней конечности тазобедренный сустав согнут под

углом 140% коленный — 150°, голеностопный — 90° (рис. 13).

При переломах на уровне дистальной или проксимальной

трети диафиза и особенно в метаэпифизарных зонах, когда от-

носительно короткий отломок действием односуставных мышц

резко смещается, приходится отклоняться от среднефизиологи-
ческого положения, чтобы поставить периферический сегмент
в состояние или крайнего отведения, или резкого сгибания и

даже разгибания.

Больных с компрессионными переломами тел позвонков

укладывают на наклонной плоскости. При флексионном пере-

ломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи

подкладывают валик (тягу направляют по оси позвоночного стол-

ба и книзу). При экстензионном переломе голову больного под-

нимают, подкладывая валик необходимой высоты (тягу соответ-

ственно направляют по оси и кверху).

Больной со скелетным вытяжением не должен испытывать

неудобств, грузы не должны стягивать его к ножному концу
кровати или в сторону при вытяжении за конечности. В систе-

ме постоянного вытяжения обязательно предусматривают «проти-
вовытяжение». При применении небольших грузов (до 3—4 кг)

противовытяжение обеспечивается трением тела больного о по-

стель, упором здоровой ноги в специальное приспособление в

ножном конце кровати (можно использовать простой деревянный
ящик), фиксацией туловища больного различными матерчатыми

петлями с ватно-марлевыми подкладками, спицами, лифчиками

(у детей), упором подмышечной впадины в металлические штан-
ги (также с ватно-марлевыми прокладками) и т. д. При приме-

нении относительно больших грузов поднимают ножной конец

кровати на 30—40 см.

Ежедневно проверяют правильность укладки больного и по-

ложение поврежденной конечности на шине, натяжение гама-

ков, совпадение углов шины с заданными углами сгибания или

отведения сегментов конечностей, совпадение оси конечности,
позвоночного столба с направлением тяги; сравнивают длину
поврежденных и здоровых сегментов конечностей. Положение
поврежденного органа и состояние системы вытяжения должен

контролировать и сам пострадавший.

В лечении переломов костей методом скелетного вытяжения

различают  д в е  ф а з ы — репозиционную и ретенционную. Дли-

тельность репозиционной фазы от нескольких часов до 3—4 сут

(в отдельных случаях до 1 нед). Скелетная тяга позволяет уст-

ранить смещения по длине, восстановить ось сегмента. Наиболь-