Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2—

3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсо-

вого бинта или сменить лонгетную повязку на новую. Детям 12—

14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени

следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После

наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки

необходимо тщательное наблюдение первые 2—3 сут, так как

отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемичес-

кой контрактуры, параличей и гангрены.

При симптомах сдавления следует разрезать повязку вдоль

по передней поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий
контроль за состоянием больного и поврежденной конечности в

гипсовой повязке должен быть непрерывным и тщательным.

Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а слишком

свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.

О ш и б к и  п р и  п р и м е н е н и и  г и п с о в о й  п о в я з к и :

слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию от-

ломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная

повязка; преждевременная (до образования прочной костной

спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля

после наложения повязки или нарушения иммобилизации.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Ампутация. Хирургическое вмешательство, заключающееся в

отсечении конечности или ее периферической части с пересе-

чением костей. Усечение конечности на уровне сустава назы-

вают вычленением, или экзартикуляцией. Вопрос об ампутации

конечности решает консилиум с участием не менее двух спе-

циалистов.

П о к а з а н и я : 1) отрыв конечности; 2) размозжение конеч-

ности с повреждением магистральных сосудов и нервов; 3) ган-

грена конечности различного происхождения; 4) прогрессирую-

щая гнойная инфекция конечности, угрожающая жизни

больного и не поддающаяся излечению хирургическими и кон-

сервативными методами; 5) глубокие обширные циркулярные

ожоги конечности, отморожения III—IV степеней, тяжелые пост-

травматические деформации с трофическими расстройствами,

специфические и неспецифические длительные воспалительные

процессы, не поддающиеся консервативному и оперативному ле-

чению и угрожающие амилоидозом внутренних органов.

Ампутацию выполняют по первичным и вторичным показа-

ниям. Первичные показания выявляются при хирургической

помощи и требуют незамедлительного отсечения поврежденной

конечности. Ампутация по вторичным показаниям в связи с ос-

ложнениями повреждения обусловлена угрозой для жизни пост-

радавшего. Повторные ампутации выполняют тогда, когда пер-

вая не достигла цели.

Рис. 22. Схема ростковых зон нижней конечности, име-

ющих значение для уровня ампутаций у детей (светлым

обозначена зона первоочередного значения для роста,

точками — зона менее активного роста, черным — зона

небольшого значения для роста)

При тяжелых расстройствах гемодинамики и

дыхания (см.

 Шок травматический. Кровопотеря

острая)

 необходимо стойкое восстановление этих

функций до безопасного уровня до ампутации. В

подобных ситуациях ампутация конечности (строго

до уцелевших тканей) под совершенным обезболи-

ванием на фоне адекватной инфузионной терапии

является противошоковой мерой, прерывающей

поступление в организм продуктов распада травми-

рованных и ишемизированных тканей и патологи-

ческую импульсацию из очага поражения. При со-

четанных повреждениях (см.

 Множественные и

сочетанные повреждения)

 сроки в'лешательства за-

висят от доминирующего повреждения. Ампутацию

конечности приходится отложить. Осуществляют

временный гемостаз, новокзиновые блокады выше

места повреждения. Только устранив непосред-

ственную опасность для жизни пострадавшего, врач

может приступить к оперативному вмешательству.

У р о в н и  а м п у т а ц и й с  у ч е т о м  п р о т е -

з и р о в а н и я определяются местом и тяжестью

травмы, опасностью раневой инфекции и зависят от

условии, в которых выполняется операция. По рент-

геновским снимкам выявляют характер и протяжен-

ность повреждений костей. При тяжелых механических травмах

конечностей на фоне шока и кровопотери вмешательство вы-

полняют по типу первичной хирургической обработки, т. е. ам-

путацию производят через рану (см.

 Первичная хирургическая

обработка),

 по возможности выкраивая кожно-фасциальные

лоскуты. Одновременно удаляют размятые участки мышц, а

кость опиливают на уровне раны. При повреждении непосред-

ственно около сустава, крайне тяжелых нарушениях функций

организма менее травматична экзартикуляция (кроме тазобедрен-

ного и плечевого суставов). Не следует пересекать конечность

на более проксимальных неповрежденных уровнях, помня о воз-

можности повторного реконструктивного вмешательства, направ-

ленного на создание функциональной культи.

Выполняя ампутации у детей, следует учитывать расположе-

ние ростковых зон костей для последующего функционального

протезирования (рис. 22).  П о к а з а н и я к экзартикуляцин в го-

леностопном и коленном суставах у детей шире, чем у взрос-

лых. Культи у детей до 14 лет после этих вычленений меньше

отстают в росте и в функциональном отношении более вынос-

ливы по сравнению с диафизарными культями.

Результаты протезирования во многом определяются не только

длиной культи, но и состоянием окружающих кость мягких тка-

ней (особенно мышц), амплитудой движений в проксимальном

от культи суставе и др. Атипичное расположение рубцов на куль-

те при выкраивании лоскутов в здоровых тканях, а также пос-

ле различных пластических приемов почти не влияет на прогноз

протезирования. Так, при протезировании нижних конечностей

с жесткой тотально-контактной приемной полостью нагрузка на

культю распределяется равномерно. Исключения составляют

биомеханические точки: седалищный бугор, бугристость и мы-

щелки большеберцовой кости, испытывающие максимальное

давление при опоре на конечность. Даже короткая, в пределах

4 см от промежности,, культя бедра имеет несомненные преиму-

щества перед вычленением в тазобедренном суставе, поскольку

допускает использование протезов со специальной конструкци-

ей приемной полости. Не следует стремиться оставлять чрезмер-

но длинную культю бедра, ограничивающую использование

функциональных коленных узлов. Короткая культя голени, даже

в пределах 4 см от щели коленного сустава, при полной ампли-

туде движений и закрытии операционной раны кожными покро-

вами имеет несомненные преимущества перед культями после

вычленения голени в суставе. Таким больным изготовляют спе-

циальный протез с глубокой посадкой. Хорошие функциональ-

ные результаты протезирования с использованием спорности

культи отмечаются после костнопластической ампутации по

Пирогову.

Уровень ампутации на стопе зависит прежде всего от лока-

лизации повреждения. С точки зрения протезирования оптималь-

ными считаются ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару

(рис. 23). При дефектах кожи предпочтительнее закрывать их

полнослойными лоскутами. В целях предотвращения порочного

эквинусного положения культи при ампутации по Шопару сле-

дует фиксировать в таранной кости сухожилия разгибателей

стопы. Оптимальными для протезирования плеча считаются куль-

ти средней и нижней третей, позволяющие использовать функци-

ональные локтевые узлы, а также протезы с биоэлектрическим

управлением. В последнем случае желательно во время ампута-

ции раздельно подшивать мышцы-антагонисты или сшивать их

между собой. На предплечье лучшие условия для протезирова-

ния создает культя нижней трети, сохранившая способность к

пронационным и супинационным движениям. Эти движения

обычно используются для управления функциональными проте-

зами. Даже в современных условиях сложно протезировать куль-

тю предплечья короче 4—5 см от кожной складки локтевого сус-

тава из-за неустойчивой фиксации проте-

за. При короткой культе предплечья не-

возможно использовать протезы с био-

электрическим управлением.

При ампутациях в области кисти не-

обходимо сохранять каждый миллиметр
тканей, особенно пальцев, с учетом не

только функции, но и косметических

результатов. Осуществляя ампутацию на
уровне пясти, надо оставлять возможно
больший рычаг I и II или III пястной
кости (особенно при недостатке кожи). В

последующем можно выполнить фалан-
гизацию I пястной кости. При ампутации

на уровне запястья целесообразно сохра-
нение обоих рядов костей, что обеспечи-
вает более мощный рычаг культи и обес-
печивает возможность последующих

реконструктивных операций по созда-
нию большого пальца. После ампутации

в пределах пясти и запястья чрезвычай-
но важно не допустить развития контрак-

тур и тугоподвижности лучезапястного

сустава, так как протез кисти работает за счет движений в дан-

ном суставе.

Т е х н и к а . Основные этапы ампутаций: 1) рассечение мяг-

ких тканей с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов;

2) послойное пересечение мышц; 3) перевязка сосудов; 4) пе-

репиливание костей и обработка костного опила; 5) обработка

нервных стволов; 6) сшивание мягких тканей — формирование

культи.

Мягкие ткани рассекают с тем расчетом, чтобы выкроенны-

ми мягкотканными лоскутами (с сохранением кожи) можно было
закрыть операционную рану по площади сечения конечности.

Длину лоскутов рассчитывают обычно, руководствуясь следую-

щими принципами. Длина одного лоскута должна быть равной

диаметру конечности на уровне предполагаемого пересечения

кости. При двулоскутных способах общая длина лоскутов долж-

на быть также равна диаметру конечности на уровне ампута-
ции. При круговых ампутациях (кроме гильотинной) уровень се-
чения кожи должен отстоять от распила кости на величину
радиуса окружности конечности в этой зоне. Учитывают также

сократимость кожи и при расчете добавляют 2—3 см, причем

больше на сгибательной поверхности. Форма лоскутов во мно-
гом определяется условиями операции.

Необходимо стремиться, чтобы рубец после операции был

линейным, подвижным, безболезненным и не располагался не-

Рис. 23. Схема

уровней ампутаций

на стопе.

1 — по Гаранжо; 2 — по

Шарп; 3 — по Лисфранку;

4 — по Бона—Иегеру, 5 — по
Шопару.

посредственно над костным опилом. Лоскут должен иметь ши-

рокое основание. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и

собственной фасцией. Кожно-фасциальный лоскут несколько

отсепаровывают. Мышцы пересекают послойно к периферии от

костного опила с тем расчетом, чтобы при сокращении их кон-

цы оставались дистальнее сечения кости и могли свободно ее

закрыть. Целесообразно поверхностные мышцы пересекать не-

сколько дистальнее, нежели глубокие, поскольку последние

меньше сокращаются вследствие более широкого прикрепления

к костям. Если рана сильно загрязнена и имеется межмышеч-

ное кровоизлияние, то подкожно рассекают апоневротические

футляры. Эта мера предупреждает сдавление мышц неподатли-

вой к растяжению фасцией вследствие травматического отека

культи. При вычленениях и ампутациях следует особо бережно

обращаться с мышцами, стараясь сохранить даже, казалось бы,

функционально неполноценные мышцы или их части, поскольку

в дальнейшем их можно использовать для кинематики — фор-

мирования кожно-мышечного канала, необходимого для управ-

ления современными протезами с внешними источниками энер-

гии и средствами самообслуживания.

Обработка костного опила является важным моментом тех-

ники ампутации. Различают следующие способы: трансгтериос-

тальный — кость и надкостница пересекаются на одном уров-

не; субпериостальный — надкостница по всей окружности

оставляется с избытком для закрытия костного опила; апериос-

тгльный — надкостницу удаляют на 0,3—0,5 см проксимальное

предполагаемого сечения кости.

Наиболее рациональным считается транспериостальный спо-

соб, заключающийся в следующем: надкостницу после пересе-

чения по всей окружности кости отслаивают распатором в дпс-

тальном направлении на половину диаметра кости. Косгь

перепиливают несколько дистальнее (на 1—2 мм) от нетронуто-

го проксимального края рассеченной надкостницы, чтобы ее не

травмировать. Края надкостницы при этом следует щадить, они

должны оставаться ровными, не разорванными во время обра-

ботки краев костного опила. При усечении обеих костей на

предплечье (у взрослых) их пересекают на одном уровне. На

голени малоберцовую кость пересекают на 1—2 см выше, а если

ампутация высокая, то ее удаляют. Вначале пилят более толстую

большеберцовую кость, затем — обе вместе и заканчивают сно-

ва большеберцовой, поддерживая удаляемую часть конечности

во избежание перелома и трещин.

При обработке костного опила на голени передняя поверх-

ность гребня большеберцовой кости должна быть обязательно

спилена на 2—2,5 см и закруглена. У детей и лиц молодого воз-

раста в связи с особенностями роста отдельных костей сечение

малоберцовой и лучевой костей выполняется на 3—4 см прокси-