Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

мальнее, чем у взрослых. После распила кости костный мозг

слегка придавливают марлевым шариком для гемостаза.

Сосуды обычно перевязывают кетгутом. Магистральные со-

суды лигируют шелком после тщательного выделения из окру-

жающей клетчатки. Для профилактики кровотечения из магис-

тральной артерии накладывают вторую кетгутовую лигатуру на

0,5—1 см проксимальнее первой. Мышечные ветви перевязыва-

ют вместе с мышцами, прошивая их. Гемостаз выполняют тща-

тельно, поскольку образование гематомы в тканях культи способ-

ствует развитию инфекции и ведет к рубцовым сращениям.

Обработка нервов направлена прежде всего на предупреж-

дение вовлечения нервного ствола и образующейся на его кон-

це невромы в рубцовую ткань культи. Наиболее простым и

щадящим способом является одномоментное пересечение нерва

острой битвой на 3—4 см выше костного опила. Нерв осторож-

но, без потягивания (натяжение приводит к разрыву осевых
цилиндров, возникновению кровоизлияний и нейродистрофичес-

ким расстройствам), освобождают из окружающих тканей, пе-

ревязывают тонким кетгутом, под эпиневрий выше лигатуры

вводят 3—5 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл спирта.

После этого нерв отсекают острой бритвой ниже кетгутовой ли-

гатуры. Расположенные рядом питающие артерию и вену пере-

вязывают кетгутом.

Закрытие костного опила мышцами-антагонистами с созда-

нием новых точек их прикрепления (миопластика) выполняют

тогда, когда имеется достаточный запас мягких тканей. Следу-

ет стремиться к сохранению оптимального тонуса мышц. Если

мышцы отсечены коротко, то их фиксируют к концу опила

кости (миодез) или фасциопластическим способом (закрытие

опила кости лоскутом собственной фасции — свободным или на

ножке). Фасция, быстро спаиваясь с костью, изолирует кост-

номозговой канал от окружающих тканей. Фасциальный лоскут

по периметру культи подшивают к мышцам, чем удается также

предотвратить атрофию мышц, сохранив их тонус. Как и при

миопластике, создаются новые точки прикрепления пересечен-

ных мышц, улучшается кровообращение (в первую очередь ве-

нозный отток), что в определенной мере служит профилактикой
чрезмерного отека культи.

Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты сшивают редкими

узловыми швами без натяжения. В углы раны вводят дренажи

(лучше с созданием вакуума) на 24—48 ч. Для закрытия ране-
вого дефекта при дефиците мягких тканей прибегают к различ-

ным видам кожной пластики (см.

 Операции на коже).

 При от-

рывах конечностей кожу для пластического закрытия раны

можно брать с удаляемого сегмента. Избыток кожи, особенно

при ампутациях в проксимальных отделах конечности, целесо-

образно сохранить (преимущественно у детей) с расчетом на

последующее размещение быстрорастущей кости, а в дальней-

шем его можно использовать в качестве ложа для удлинения

культи дистракционным способом. После операций по поводу

отрывов и размозжений конечностей первичный шов, как пра-

вило, не оправдывает себя. Целесообразно наложение провизор-

ных швов, которые затягивают по стихании воспалительного

процесса.

После ампутации осуществляют иммобилизацию культи в

функционально выгодном положении задней гипсовой лонгетой.

Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгиба-

ния в коленном и тазобедренном суставах. При ампутациях и

вычленениях дистального отдела стопы ее фиксируют под уг-

лом 90° к голени. Верхнюю конечность фиксируют в положе-

нии отведения от туловища на 40—60°, сгибания в локтевом

суставе до 80° и в положении, среднем между пронацией и су-

пинацией. Первую перевязку делают через 2 сут после опера-
ции (удаляют дренажи), физиотерапевтическое лечение назна-

чают с 3-х суток после операции, фантомно-импульсную

гимнастику, т. е. обучают больного мысленно сгибать и разги-

бать конечность в отсутствующем суставе — через 6—7 сут.

После снятия швов показаны усиленные занятия ЛФК, вклю-

чая фантомно-импульсную гимнастику, а также массаж и фи-

зиотерапевтические процедуры.

Протезирование осуществляют как можно раньше. Через 3—

4 нед после операции (при заживлении раны) больному изготов-

ляют временный гипсовый протез или его направляют в протез-

но-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Метод экспресс-протезирования.

 После операции на культю на-

девают стерильный хлопчатобумажный чехол с отверстиями для

дренажей, затем ее окутывают тонким листом чистого несте-

рильного полиуретана, выкроенного по форме культи. Под тор-

цевую часть культи подкладывают два слоя полиуретана. Поверх

пол-луретана при незначительном натяжении накладывают два

слоя гипсового бинта, тщательно моделируя пелоты, посадочную

площадку и места допустимой нагрузки. Затем гипсовыми бин-

тами крепят заготовку — каркас приемной полости и все осталь-

ные необходимые детали протеза. Заготовку-каркас сразу же

надевают и пристегивают к протезу.

Через 48 ч из стенки гипсовой приемной полости удаляют

дренажи через специально вырезанные отверстия и закрывают

их вновь гипсовыми бинтами. Если состояние больного позво-

ляет, то присоединяют дистальную часть протеза и разрешают

больному подниматься с постели в этот же день. Вставание и

начало ходьбы на временном протезе не должны ухудшать со-

стояние больного, приводить к дополнительному применению

наркотиков и др. Продолжительность ходьбы по мере освоения

протеза постепенно увеличивается. Временный протез снимают

при необходимости контроля за раной (в связи с ухудшением

общего состояния больного). На 12—14-е сутки учебный протез

заменяется другим, без полиуретановой прокладки. Ходьба пос-

ле экспресс-протезирования приводит к быстрому формирова-

нию полноценной культи, улучшает психологическое состояние

больного, способствует восстановлению двигательных функций.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Тактические ошибки: выпол-

нение ампутации при травме конечностей при нестойком улуч-

шении показателей гемодинамики и дыхания, что ведет к утя-

желению травматического шока, жизнеопасным нарушениям.

Ошибки лечебные: несоблюдение принципов экономных ампу-

таций по типу первичной хирургической обработки при меха-

нических травмах конечностей — усечение на уровне здоровых

тканей, наложение первичных швов, неприменение пластиче-

ских приемов закрытия культи, технические погрешности и

нарушения принципов операции; пренебрежение реабилитацион-

ными мероприятиями по формированию и воспитанию культи в

послеоперационном периоде. Осложнения: усугубление травмати-

ческого шока, вторичные кровотечения, нагноения, порочные

культи. Основные пороки культей: коническая культя (при не-

достатке мягких тканей); слишком малая или слишком длинная

культя; контрактуры близлежащих суставов, не допускающие

функционального протезирования; неподвижные изъязвляющие-

ся рубцы, остеофиты, остеомиелиты, болезненные невромы.

Артродез — операция, направленная на образование стойкой

неподвижности сустава (анкилоза). В травматологической прак-

тике применяется при тяжелых повреждениях суставных повер-

хностей костей и их последствиях. Костный анкилоз возникает

при плотном соприкосновении суставных поверхностей, частич-

но или полностью лишенных суставного хряща, и удержания их

путем наружной или внутренней фиксации до сращения. При

артродезе сустав фиксируют в функционально выгодном поло-

жении конечности: тазобедренный и коленный — в согнутом на

5—10° (тазобедренный, кроме того, в незначительно отведенном

положении); голеностопный — под углом 100° или с приданием

более выраженного эквинусного положения стопы при укороче-

нии конечности; плечевой — в отведении до 65° и кпереди на

30°; локтевой — под прямым углом; лучезапястный — в разги-

бательном на 25°. Различают внутрисуставной, внесуставной,

комбинированный — внутри- и внесуставной виды артрогенеза.

Внутрисуставной артродез осуществляют путем резекции

суставных поверхностей (доступы к суставам см.

 Артротомия).

При этом фрагменты сустава после сопоставления фиксируют

гипсовой повязкой, различными погружными металлическими

фиксаторами в сочетании с гипсовой повязкой или наружными

чрескостными аппаратами (см.

 Остеосинтез).

 В качестве внут-

ренних фиксаторов употребляют также ауто- и аллотрансплан-

Рис. 24. Линия разреза мчгких

тканей лри артротомчи голе-

ностопного сустава по Кохсру.

таты (см.

 Остеопластика).

 Регене-

рация после внутрисуставного

артродеза идентична образованию

костной мозоли при сращении

отломков поврежденной кости

(см.

 Заживление перелома).

 Сино-

виальную оболочку при внутрису-
ставном артродезе следует уда-

лять — это способствует лучшему

анкилозированию.

Для внесуставного аргродеза

применяют различные компрес-
сионно-дистракционные аппара-

ты. Без открытого вмешательства на суставе путем значитель-

ной компрессии аппаратом раздагливзют ткани внутри сустава

до тесного контакта костных поверхностей. Кости срастаются по
типу первичного заживления. Срок фиксации аппаратом 1

 Уг—

3

!чес. При укорочениях, помимо артродеза с помощью аппарата,

возможно удлинение когечнссти (по методу Илизарова), для чего

после образования первичного костного регенерата в зоне арт-

родеза выполняют медленную (до 1 мм в день) дистракцчю. По

выравнивании костные фрагменты фиксируют аппаратом до

окончательного окостенения регенерата.

Артротомия— операция вскрытия сусыза. Применяют при

первичной хирургической обработке проникающих ранений сус-

тава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застаре-

лых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных

процессов и др. При разрезах следует испочьзовать типичные до-

ступы, предусматривающие сохранение связочного аппарата.

Атипичные разрезы допустимы лишь при первичной хирурги-1ее-

кой обработке проникающих ранений (см.

 Перечная хирургичес-

кая обработка}.

А р т р о т о м и я  г о л е н о с т о п н о г о  с у с т а в а . Способ Ко-

хера. Наружный разрез между краем пяточного сухожилия и зад-

ним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксималь-

нее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до

наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассе-

кают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые

связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После
окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нор-

мальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны

(рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностоп-

ного сустава на 5—6 см по передненаружной поверхности боль-

шеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл сто-

пы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней

большеберцовой мышцы и разгибатель большого пальца отво-

Рис.

 25. Линия разрезов кожи при артротомии коленного сустава.

1 — по Лзнгенбеку; 2 — по Шассеньяку; 3 — по Текстору.

Рис.

 26. Линии разрезов кожи при артротомии локтевого сустава.

1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру; 3 — по Оллье.

Рис.

 27. Линии разрезов кожи при артротомии лучезапястного сустава.

1 — по Лангенбеку; 2 — по Кохеру.

дят кнутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длин-

ного разгибателя пальцев — кнаружи. Из этого разреза хорошо

обнажаются мзжберцовый синдесмоз и вся суставная щель го-

леностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см

проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько

кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди

по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкож-

ной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и

подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отде-

ления и отведения в сторону образовавшихся переднего и зад-

него мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка,

передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и

его внутренняя боковая суставная щель.

А р т р о т о м и я  к о л е н н о г о  с у с т а в а Передневнутрен-

ний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8—

10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной по-

верхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают

надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой ко-

сти. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит

около надколенника и его связки. После этого надколенник

оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и прово-

дят ревизию коленного сустава.