Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла

коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до

заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпук-

лостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристос-

ти большеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку

надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую

связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается ко-

ленный сустав для внутрисуставных манипуляций (рис. 25).

А р т р о т о м и я  л о к т е в о г о  с у с т а в а . Способ Лангенбе-

ка. Разрез длиной 8—10 см начинают выше локтевого отростка

и ведут по направлению к его внутреннему краю, прямо на

кость. Рассекают трехглавую мышцу продольно, разрез продол-

жают над локтевым отростком и ниже по краю локтевой кости.

Рассекают и отделяют распатором надкостницу вместе с при-

креплением трехглавой мышцы плеча сначала с наружной сто-

роны, а затем с внутренней (вместе с локтевым нервом). После

сильного сгибания в локтевом суставе концы костей можно

вывихнуть в рану.

Способ Кохера. Разрез начинают на 5—6 см выше наружно-

го надмыщелка, ведут по краю плечевой кости вертикально вниз

до переднего края локтевой мышцы, а затем — кзади и краю

локтевой кости. Рассекают надкостницу. Поднадкостнично от-

деляют трехглавую мышцу на плече и локтевую мышцу на

локтевой кости. Лоскут откидывают медиально, а затем отделя-

ют надкостницу вместе с сумкой, прикрепляющимися связками

и сухожилиями в наружную сторону.

Заднелатеральный доступ Оллье. Штыкообразный разрез

Оллье начинают сзади в нижней трети плеча на 10 см выше лок-

тевого отростка. Его ведут вначале по средней линии, затем изги-

бают на небольшом протяжении через плечелучевое сочленение

и направляют книзу вдоль локтевой кости на 4—5 см. При этом

разрезе все мышцы, кроме локтевой, остаются неповрежденными.

Спереди остается также лучевой нерв, который делится на уров-

не сустава на две ветви — поверхностную и глубокую. Обеспе-

чивается доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленени-

ям (рис. 26).

А р т р о т о м и я  л у ч е з а п я с т н о г о  с у с т а в а . Способ

Лангенбека. Сустав вскрывают по тыльной поверхности запяс-

тья вдоль лучевой кости. Разрез начинают от середины локтево-

го края II пястной кости и проводят на предплечье через луче-

запястный сустав, выше его на 5—6 см.

Способ Кохера. Разрез по тыльной поверхности запястья, от

середины лучевого края V пястной кости ведут вверх через се-

редину запястья на предплечье. Суставная сумка раскрывается

между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и собственно-

го разгибателя V пальца (рис. 27).

А р т р о т о м и я  п л е ч е в о г о  с у с т а в а . Передний способ

Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 6—8 см от переднего

края акромиона по межбугорковому желобку и по передней по-

верхности дельтовидной мышцы; тупо раздвигают мышцы, от-

водят в сторону сухожилие двуглавой мышцы плеча и затем

вскрывают суставную капсулу.

Передний крючкообразный доступ Чаклина. Разрез начина-

ют под акромиальным отростком, ведут сначала параллельно

ключице, а затем загибают книзу по переднему краю дельтовид-

ной мышцы. Ее волокна тупо раздвигают. Верхний сегмент раз-

реза при пересечении мышц у акромиального отростка обеспе-

чивает широкий доступ к верхнему отделу капсулы сустава.

После дугообразного ее рассечения обнажаются длинная голов-

ка двуглавой мышцы плеча и суставная впадина.

Задний способ Кохера. Разрез длиной 8—10 см производят от

акромиально-ключичного сочленения вдоль верхнего края лопа-

точной ости до ее середины, затем дугообразно книзу и закан-

чивают на расстоянии 3—4 см от заднего края гХэдмышечной

Рис. 28. Артротомия плечевого сустава,

а — доступ по Лангенбеку; б — по Кохеру.

впадины. Вскрывают акромиально-ключичное сочленение, отсе-

кают места прикрепления трапециевидной мышцы и прилежа-

щую часть дельтовидной мышцы. Отсекают косо акромион и

вместе с дельтовидной мышцей оттягивают кпереди через голов-

ку плеча, обнажая заднебоковую поверхность плечевого сустава

и головки, покрытой сухожилиями мышц, ротирующих плечо

кнаружи (рис. 28).

А р т р о т о м и я  т а з о б е д р е н н о г о  с у е т а в а. Передний

доступ. Делают разрез от верхнепередней ости подвздошной кос-

ти вниз вдоль наружного края мышцы, натягивающей широкую

фасцию бедра. По этой же линии рассекают фасцию; большую

ягодичную мышцу оттягивают назад, а мышцу, натягивающую

широкую фасцию, портняжную и прямую мышцы бедра отводят

вперед. Открывается возможность вскрытия капсулы сустава.

Можно начинать передний продольный разрез на 5 см выше и

1—2 см кпереди от большого вертела и заканчивать на 5 см

ниже его. Обнажают большой вертел и сбивают его долотом

вместе с прикрепляющимися мышцами, это позволяет оттянуть

вертел кзади. Бедро ротируют кнаружи, находят малый вертел,

который также сбивают долотом. После этого создаются возмож-

ности широкого подхода к шейке и тазобедренному суставу.

Боковой доступ. В положении пострадавшего на здоровом

боку (больную ногу сгибают под углом 45°) проводят разрез до

кости от середины расстояния между передневерхней остью

подвздошной кости и большим вертелом, затем вниз через вер-

хушку вертела и вдоль верхней трети бедра. Поднадкостнично

распатором отделяют большую ягодичную, грушевидную, а так-

же внутреннюю и наружную запирательную мышцы и оттягива-

ют кзади, а малую ягодичную и широкую наружную отделяют

от передневнутренней поверхности и оттягивают кпереди. От-

крывается возможность широкого вскрытия сустава с вывихи-

ванием головки.

Боковой доступ Вредена. Дугообразный разрез (выпуклостью

обращенный кпереди и книзу) начинают от передневерхней ости

подвздошной кости с пересечением тканей боковой поверхнос-

ти бедра на 7—8 см ниже большого вертела. Далее его ведут

вверх к задневерхней ости подвздошной кости; большой вертел

сбивают широким долотом снаружи и сзади вверх и внутрь и

вместе с мышцами оттягивают кверху. При этом обнажается

шейка бедра, образуется широкий доступ к суставу. После окон-

чания манипуляций на суставе большой вертел фиксируют на

прежнем месте надкостничными швами (рис. 29).

Декортикация (костно-надкостничная) — прием при выполне-

нии операций на костях, когда надкостница не отслаивается

распатором, а при помощи острого долота или ультразвуковой

пилы отделяется вместе с подлежащей тонкой кортикальной

пластинкой кости. Эти костно-надкостничные пластинки, сохра-

няющие связь с мягкими тканями и имеющие достаточное кро-

воснабжение, после операции становятся дополнительным ис-

точником костеобразования и способствуют формированию ко-

стной мозоли.

При сохранности надкостнично-костной сосудистой сети ра-

невая поверхность костного лоскута проходит через бедно снаб-

жаемый сосудами слой кортикальной пластинки, вследствие

чего кровоснабжение кости почти не нарушается. В то же вре-

мя в костно-надкостничной тастинке сохраняются все усювия

дня жизнедеятельности костной ткани и репзративнои регене-

рации.

Остеоперфорация

 (туннели зация по Беку) — прием, применя-

емый преимущественно при замедтеяной консолидации кости

и заключающийся в просверливании в разлитых н&пр?гпеннях

канатов через зону несраидгния, прсходя14>.х через оба костных

конца.

Остеопластика. По международной номенклатуре различают:

аутотрачсплантацию кости— пересадку собственной кости, ал-

лотрансплантацию кости — пересадку между генетически раз-

личными особями одного и того же вида и ксенотранспланта-

нию кости — пересадку кости, взятой из организма другого

биологического вида. Естн трансплантат помешают на свое

(ооычное) место, то его называют ортотопическим, а если  е г о

пересаживают на кеобьп.юе для него место, то пртерогопичес-

ким. Термин «пласткка» означает трансплантацию без сп:ив^нчя

крояеь'0'-

1т

ыл сосудов, поэтому им можно обозначать псрссадк>

гчачей >-.« не внутрен'.ч'ч органов.

Рис,

 29. Артротомия тазобедренного сустава.

а — передние

 доступы'

 1 — по Гаффа-Лоренцу, 2 — по Тиллпнгу,

б — боковые доступы 1 — по Пангенбеку — Кенигу, 2 — по Вредену

А у т о т р а н с п л а н т а т обладает наилучшими остеогенными

качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции и вос-

полнения костного дефекта и значительно реже (в основном у

детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для

аутотрансплантации могут служить костная пл-астинка с пере-

дней поверхности большеберцовой кости, из гребня подвздош-

ной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны пере-

лома. Для стимуляции остеогенеза пользуются аутокостью

богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый

трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и

относительно большей устойчивостью к различным видам ин-

фекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые

трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации ко-

нечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем,

что их физиологическое рассасывание, как правило, значитель-

но опережает восполнение новой костной тканью. Необходима

комбинация компактных и губчатых трансплантатов для плас-

тики, особенно при значительных дефектах опорных костей

конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплан-

тат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый — стиму-

лятора регенераторного процесса. Очень важное значение име-

ет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей

ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка

на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и,

следовательно, его приживлению, перестройке и замещению

клетками материнского костного ложа.

Рис. 30. Скользящая костная аутопластика,

а — по Ш Д Хахутову, б — по В М Аршину