Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

А л л о т р а н с п л а н т а т . Использование трупного материала

имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнитель-

ного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно за-

готавливать в любых количествах и долго хранить в консерви-

рующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда

удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотран-

сплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низ-

кими остеогенными свойствами, нежели аутотрансплантаты.

К с е н о т р а н с п л а н т а т применяется в травматологической

практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он

не является и надежным средством для скрепления отломков.

При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и

костнопластическим материалом других видов, требуется до-

полнительная иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный — на

предварительно освеженные кортикальные поверхности отлом-

ков; интеркортикальный — между кортикальными поверхностями

костных отломков при дефекте; интракортикальный — между

отломками с внедрением концов в костномозговой канал;

комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем

освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хоро-

шей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике

вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракорти-

кальную укладку трансплантата выполняют и без выделения

костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях

замедленной консолидации).

При костной трансплантации всегда следует обеспечить хо-

рошее прилегание к излому и трансплантату васкуляризирован-

ных мягких тканей.

Основные методы костной

 пластики.

  М е т о д  Ф е м и с т е р а

применяется в случаях правильного положения отломков. Вклю-

чает поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой

пластинки или щебенки, или их сочетания, а также элементы

декортикации (см.). Возможно применение аллотрансплантата.

Метод особенно показан на голени, где используют наружно-

передний разрез. Специально трансплантат не укрепляют, он

плотно прижимается к ложу мышцами голени.

С к о л ь з я щ и й  т р а н с п л а н т а т . На концах обоих отлом-

ков при помощи дисковой пилы или долота выкраивают два

трансплантата различной длины. Затем перемещают их так, что-

бы более длинный перекрывал дефект между отломками. Транс-

плантат необходимо фиксировать круговым швом (метод Хаху-

това). Модификация метода скользящей трансплантации [Аршин

В. М., 1967] — подобно крышке школьного пенала — не сопря-

жена с дополнительной фиксацией трансплантата, обеспечива-

ет устойчивость отломков и увеличивает площадь соприкос-

новения с материнским ложем после остеосинтеза (рис. 30).

И н т р а к о р т и к а л ь н а я  т р а н с п л а н т а ц и я .

 С

 целью

фиксации отломков при диафизарных переломах трубчатых ко-

стей костный штифт (преимущественно у детей) вводят в кост-

номозговой канал обоих отломков. Костный штифт для остео-

синтеза плеча, голени, бедра должен иметь длину не менее

8—10см, для костей предплечья он короче. Вначале костный

штифт забивают в костномозговой канал периферического от-

ломка, затем выстоящий из кости конец трансплантата (длиной

до 5 см) вводят в костномозговой канал центрального отломка.

Для внутрикостной фиксации предпочтительнее (при аутотран-

сплантации) фрагмент малоберцовой кости на всю ее толщину;

он достаточно прочен, подходит к контурам костномозгового

канала. При этом обязательна дополнительная иммобилизация

на весь период консолидации.

И н т р а - э к с т р а м е д у л л я р н а я  т р а н с п л а н т а ц и я (по

В. Д. Чаклину). Одну костную пластинку вбивают в костномозго-

Рис. 31.

 Интра-экстрамедулляриая трансплантация

по В. Д. Чаклину.

Рис.

 32. Схема трансплантации по типу «вязанки хвороста»

по М. В. Волкову.

Рис. 33.

 Аутоаллопластический остеосинтез по Ф. Р. Богданову.

вой канал обоих фрагментов, другую, в виде наружной шины,

укладывают в специально приготовленное ложе на обоих отлом-

ках и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 31).

П л а с т и к а  п о  т и п у  « в я з а н к и  х в о р о с т а » (по

М. В. Волкову). При полном дефекте кости по ширине приме-

няют 5—8 пластин шириной до 0,5 см, длиной до 20 см, в зави-
симости от дефекта, с учетом захода трансплантатов (на 3—6 см)
с каждого конца за линию опила. Пластины могут укладывать-

ся параллельно друг другу или веерообразно в зависимости от
формы заполняемого дефекта кости (рис. 32). Метод обеспечи-
вает фиксацию фрагментов даже при значительных дефектах,

дополняемую, разумеется, внешней иммобилизацией.

К о м б и н и р о в а н н ы й  м е т о д (по Ф. Р. Богданову). При

кесрашекиях отломков после интрамедуллярного металлоостео-
синтеза место перелома обкладывают аутотрансплантатами кз

губчатой кости (рис. 33).

К о м б и н и р о в а н н ы й  м е т о д В. М.  А р ш и н а применя-

ют при костном дефекте, а также укорочении сегмента. После
вкутрикостного металлоостеосинтеза отломки одномоментно ра-

стягивают дистрактором до эластического напряжения окружа-

юших мягких тканей; аутотрансплактагы укладывают интеркор-

т;1кально, после снятия дистрактора они ущемляются концами

отчомкоЕ вследствие эластичности тканей — аутомиокомпрессии

(рис. 34). Для надежной устойчивости на концах отломков фор-
мируют воронкообразные углубления, а концы трансплантатов
обрабатывают в соответствии с ними.

Остеосинтез — оперативное соединение отломков костей при

переломах и их последствиях. Главная цель операции — устра-

Рис. 34. Схема комбинированного способа аутотрансплантации

по В. М. Аршину.

а — освежение концов; б — внугрикостное введение металлического штифта; в — растя-
жение на штифте до эластического напряжения мягких тканей, г — взятие аутотрансп-

лантата, Д, е — интеркортикальная укладка зутотрансплантата, 1,2 — костные аутот-
рансплалтаты, взятые из одного ложа

нение смещения костных фрагментов, скрепление их до окон-

чания срастания, восстановление формы и функции конечнос-

ти. В последние годы при лечении переломов конечностей ис-

пользуют методы стабильного (компрессионного) остеосинтеза,

позволяющего сразу же после операции приступить к активным

движениям в ближайших к месту перелома суставах, добивать-

ся раннего восстановления функции. Отломки при прочих рав-

ных условиях срастаются лучше тогда, когда они сдавливаются

своими раневыми поверхностями (компрессия). Различают ком-

прессию физиологическую (под влиянием тонического сокраще-

ния и натяжения мышц), функциональную (под воздействием

функции, опоры на конечность) и искусственную (может быть

одномоментной или постоянной с помощью аппаратов). Аппа-

раты обеспечивают стабильность фрагментов и не препятствуют

физиологической и функциональной компрессии.

Основные общепринятые методы оперативного лечения пе-

реломов и их последствий приведены ниже. Травматолог выби-

рает метод индивидуально для каждого больного с учетом харак-

тера, давности, вида и локализации повреждения. Фиксаторы

для остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически,

химически и физически инертных металлов (титан, титано-ко-

бальтовые сплавы, особые марки нержавеющей стали т.д.).

Поверхность конструкций должна быть тщательно отполирована.

Конструкцию помещают на сутки в насыщенный раствор хлор-

ной извести; если поверхность металлофиксатора не изменяет-

ся, остается блестящей, то он пригоден к применению (непро-

веренные фиксаторы использовать не следует). Остеосинтез не

ускоряет сращение, частота осложнений не снижается и колеб-

лется в пределах от 5 до 15%. Однако стабильный остеосинтез

позволяет предупредить замедленное сращение и несращение

отломков костей.

Остеосинтез следует выполнять только по строгим показани-

ям. Перед операцией обращают внимание на общее состояние

больного, подготовленность кожных покровов (раны, гнойники

и т. п.). На основании клинико-рентгенологических данных оп-

ределяют метод, отбирают фиксаторы, инструментарий. В про-

цессе операции хирургическая тактика может измениться, по-

этому нужно всегда иметь наготове всевозможные фиксаторы и

соответствующий инструментарий. Остеосинтез (если позволяет

общее состояние больного) следует выполнять как можно рань-

ше. Это облегчает операцию, кроме того, при вмешательствах в

поздние сроки разрушаются скелетогенные элементы, продуци-

рующие костную мозоль, и сращение затягивается. Удаление

металлических фиксаторов после сращения кости обязательно,

исключения допускаются при остеосинтезе шейки бедра у по-

жилых больных.

Остеосинтез винтами применяют при спиралеобразных и

косых переломах большеберцовой, плечевой и значительно реже
костей предплечья тогда, когда длина линии перелома в 1

 Уг—2

раза превышает толщину кости. После соответствующего досту-
па, поднадкостничного выделения, сопоставления и плотного
удержания костодержателем через плоскость излома в отломках
сверлом делают каналы для винтов перпендикулярно длинной
оси кости. Каналы не должны располагаться ближе 0,5 см к
краю отломка, а расстояние между ними должно быть не менее

1—1,5 см, так как кость может надломиться в этом месте. Винт

подбирают так, чтобы его длина превышала диаметр поврежден-
ной кости на 2—3 см. Он должен быть на 0,5 мм толще диамет-

ра све-рла. Необходимо пользоваться винтами, у которых нарез-
ка не доходит до шляпки — это позволяет плотно сблизить
отломки при ввинчивании в кортикальный слой противополож-

ного отломка. На прочность соединения металла с костью вли-
яет и резьба винтов. Она должна исключать срезывающее уси-

лие на нагруженные части кости (винты фиксируются за счет

давления их резьбы на кость). Саморежущие винты вызывают

многочисленные микропереломы, а затем образование соедини-
тельной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное

ложе служит плохой опорой для винта, и он может выходить из

кости. Созданы специальные винты из титанового сплава с упор-

ной резьбой (К. М. Сиваш). Упорная резьба благодаря глубоко-
му контакту острых краев с компактной костью позволяет осу-
ществить достаточно прочное соединение металла с костью и
исключить выхождение винта. Крестообразные шлицы или внут-

ренний шестигранник на головке винта предполагают использо-
вание соответствующих по форме инструментов. Ограниченная
прочность соединения костей винтами требует дополнительной
внешней иммобилизации.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я: применение винтов при мел-

кооскольчатых переломах, при истонченной кортикальной пла-
стинке, метаэпифизарных переломах; нарушения техники осте-
осинтеза; отсутствие гипсовой иммобилизации;
преждевременная нагрузка на конечность (нарушения адапта-
ции, смещения и несращения костей).

Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный. При-

меняют аппараты различных конструкций — Илизарова, Гудуша-
ури, Сиваша, Калнберза, Волкова — Оганесяна, Ткаченко, Де-
мьянова и др. Каждый из этих аппаратов эффективен при

лечении разнообразных повреждений органов опоры и движе-

ния (открытых, закрытых и осложненных переломов костей,

ложных суставов, искривлений конечностей, контрактур суста-

вов и

 др.).