Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Перед проведением спиц аппарат с окрашенными метиле-

новой синью нитями прикладывают к поврежденной конечнос-

ти. По отпечаткам линий (ориентирам) на сегменте через ось от-

ломков вводят спицы. При наложении аппарата Гудушаури
следует стремиться проводить спицы в тех местах, где кость

имеет наибольшую толщину, от этого зависит прочность фикса-

ции. Спицы натягивают и закрепляют в аппарате. Обязательна

дополнительная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой,
захватывающей не менее двух смежных суставов.

А п п а р а т  С и в а ш а (см. рис.

 35,

 в) отличается высокой

мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60°),

простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легко-
стью в обращении. Места введения спиц в отломки определяют
заранее, ориентируясь по рентгенограммам. После закрепления
спиц приступают к репозиции отломков. Смещения по длине

устраняют путем вращения стяжных винтов, затем устраняют

другие виды смещений. Для этого ослабляют фасонные гайки
шарнирных соединений и, перемещая дуги руками, добиваются
репозиции.

А п п а р а т ы  К а л н б е р з а (см. рис. 35, г) бывают напря-

женной и жесткой системы. В аппаратах напряженной систе-

мы кольца соединяются между собой с помощью цилиндричес-
ких пружин. Гибкость пружин и создаваемый ими постоянный

компрессионный или дистракционный эффект позволяют кор-
ригировать смещения костных отломков и устранять патологи-

ческие положения при контрактурах. Аппараты этой системы
комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров с отвер-

стиями, через которые проводятся цилиндрические пружины.

Аппараты жесткой системы комплектуются пластмассовыми

кольцами 5 размеров без отверстий, соединенными между со-
бой металлическими стержнями с резьбой, позволяющей исполь-

зовать пластмассовые гайки. Вращением гаек на стержнях мож-

но перемещать или изменять угол наклона колец.

Аппараты напряженной и жесткой системы имеют взаимо-

заменяемые элементы, что позволяет чередовать или сочетать

использование систем. Спицы проводят трансоссально, параос-
сально, с перекрестом под углом или параллельно в одной плос-
кости. Используют спицы с упором, с концевым пружинным
участком. Перед наложением аппарата на конечность намечают

уровни, направление и характер проведения спиц. Конечность

окружают предварительно смонтированным из двух половин
аппаратом. Центрацию конечности и фиксацию спиц вначале
осуществляют в двух крайних кольцах. С помощью промежуточ-

ных колец дополнительно корригируют положение отломков руч-

ным способом, перекрестными спицами, спицами с упорами од-

номоментно или постепенно путем наклона между кольцами с
помощью гаек, установленных на соединительных стержнях или

цилиндрических пружинах. После завершения репозиции создают

постоянную компрессию или дистракцию на уровне перелома.

Пластмассовые кольца, достаточно прочные и эластичные,

уменьшили вес аппарата. Кроме того, пластмасса обладает
электроизоляционными свойствами, допускает обработку непос-

редственно в операционной, в момент наложения аппарата
(кольца легко распиливаются на отдельные фрагменты), а так-

же проницаема для рентгеновских лучей.

А п п а р а т  В о л к о в а — О г а н е с я н а (см. рис, 35, д) пред-

назначен для полной статической и динамической разгрузки су-
става и восстановления его функций при формировании новых
суставных концов, устранения контрактур суставов и последу-
ющего восстановления их функций, фиксации околосуставных

переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков
и одновременным восстановлением движений близлежащего су-
става, для вправления осложненных и застарелых вывихов с

последующей разработкой движений в суставах.

Наиболее важным моментом при наложении аппарата явля-

ется проведение спиц через суставные концы костей. Места

введения определяют заранее, руководствуясь рентгенограммой

и клиническими данными. Вначале проводят осевую замыкаю-

щую спицу через суставной конец, по которому проходит оеь

движения сустава, две натяжные спицы — через другой сустав-

ной конец и еще одну спицу— проксимальнее осевой. Затем

на конце этих спиц укрепляют аппарат, с помощью которого

производят жесткую пространственную фиксацию с точной цен-

тровкой суставных поверхностей. При лечении околосуставных и

внутрисуставных переломов и ложных суставов, кроме жесткой

пространственной фиксации сустава (с полной его разгрузкой),

скобы аппарата со спицами скрепляют костные фрагменты.

А п п а р а т  Т к а ч е н к о (см. рис. 35, е) состоит из 4 рамок,

которые удерживаются 4 стержнями с помощью гаек. Рамка со-
бирается из угольника и двух планок. Спицы вводят перекрес-

тно после репозиции и отметки краской их направления (в каж-
дый отломок по две пары спиц). Отломки кости должны
располагаться в центре рамки. Спицы закрепляют в специаль-

ных зажимах. Дополнительная репозиция выполняется переме-

щением спиц в нужном направлении с помощью специального
приспособления. После полного сопоставления закрепляющего

устройства поочередно натягивают все спицы и выполняют ком-

прессию или дистракцию.

А п п а р а т  Д е м ь я н о в а (см. рис. 35, ж) комплектуется из

2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимые

через отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными па-
зами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет

пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и

допускает большее перемещение стержней и спицедержателей.

После остеосинтеза аппаратом любой конструкции больного

укладывают на щит. На второй день меняют марлевые салфет-
ки около спиц; в последующем это делают каждые 5—7 дней.

При достижении жесткого крепления аппарата приступают к

раннему функциональному лечению, механотерапии и др. Пос-
ле остеосинтеза сегментов нижней конечности разрешается
ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой. При комби-

нированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе пол-
ную нагрузку разрешают после достижения плотного контакта
отломков; при дистракционном — тогда, когда достигнуто пла-
нируемое удлинение и аппарат перемонтирован на режим фик-

сации. Для сохранения жесткости фиксации каждые 5—7 дней

выполняют дополнительную компрессию, при дистракционном
остеосинтезе — дистракцию (1—2 оборота гаек). При гигиени-

ческой обработке больного (1 раз в 7 дней) аппарат обертывают

полиэтиленовой пленкой для предупреждения попадания влаги.

Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном (лучше с
использованием дезинфицирующих средств). Сроки фиксации

зависят от степени патологической подвижности отломков, а

также от формы концов отломков и площади их контакта.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Организационные ошибки:

отсутствие практических навыков и знания методики; недоста-

точное обеспечение деталями, узлами, приспособлениями для

аппаратов; необеспеченность специальным инструментарием и
аппаратурой для лечения; применение самодельных, несоответ-

ствующих ГОСТу спиц. Тактические: неправильное определение
показаний к применению метода; неправильно разработанный

план остеосинтеза; преждевременное прекращение остеосинте-

за и неправильное последующее ведение больного.

Технические ошибки: повреждения сосудов и нервов; некроз

и пролежень кожи от давления спиц; отсутствие жесткого креп-

ления, приводящее к смещению отломков; переломы спиц в

месте контакта с костью; кольцевой ожог кости или чрезмер-
ное рассверливание костного канала; пролежни мягких тканей

от давления колец и дуг аппарата; отсутствие контроля за сила-

ми сдавления или растяжения, создаваемыми аппаратами на
концах костных фрагментов.

О с л о ж н е н и я : воспаление и нагноение мягких тканей

(вследствие нарушений асептики или при ослаблении натяже-

ния спиц). При воспалении показано обкалывание раствором ан-
тибиотиков области спиц, УФО, УВЧ, при нагноении — удале-

ние спицы и проведение ее в другом месте. Невриты и парезы

нервов, возникающие при несоблюдении темпов дистракции,

лечат дибазолом, витаминами, прозерином, антигистаминными

средствами; показано временное прекращение дистракции.

При поперечных или близких к ним диафизарных перело-

мах бедренной кости, костей предплечья, ключицы и др. при-
меняют внутрикостный остеосннтез. Металлические штифты вво-

дят открытым (с обнажением места перелома) и закрытым

способами, прямо и ретроградно.

Необходимо стремиться к обеспечению плотной адаптации

отломков и прочной их фиксации, что зависит от длины, фор-

мы поперечного сечения и толщины стержня, а также вида и
уровня перелома. При очень высоких или низких диафизарных
переломах фиксацию металлическим штифтом нельзя считать

надежной. Прочную фиксацию штифтом легче обеспечить при

поперечных и косопоперечных переломах. Она зависит также
от соответствия штифта диаметру костномозгового канала в са-

мом узком месте. Слишком толстый штифт трудно ввести, и при
заколачивании он может расколоть кость. Штифт подбирают на

основании рентгенограммы поврежденной кости и длины со-
ответствующего сегмента здоровой конечности. Так, н| бедре

измеряют расстояние от большого вертела до суставной щели
коленного сустава, от него отнимают 4 см и получают длину

штифта. Следует помнить, что размеры кости на рентгенограмме
всегда несколько больше истинных. При правильной хирургичес-
кой технике обычно не возникает препятствий для введения

штифта. Любое затруднение не следует преодолевать грубой си-

лой — это может привести к раскалыванию кости. Нельзя допус-

кать, чтобы штифт вплотную подходил к суставной поверхности.

П р я м о е  о т к р ы т о е  в в е д е н и е  ш т и ф т а : получив до-

ступ к месту перелома, обнажают концы отломков; второй дос-

туп располагается над одним из концов поврежденной кости в

месте введения штифта (при повреждении плеча — задняя по-
верхность плеча над локтевой ямкой или область большого бу-
горка, локтевой кости — область локтевого отростка; бедра —

надвертельная область, голени — область бугристости большебер-
цовой кости и т. д.). Перфоратором делают отверстие строго по

ходу костномозгового канала, толщина штифта должна

соответствовать диаметру канала. В костномозговой канал цен-

трального отломка вводят штифт на 5 мм за плоскость перело-
ма. Отломки сопоставляют так, чтобы все зубцы одного точно

входили в соответствующие впадины другого. Штифт ударами

молотка продвигают в канал периферического отломка (остав-

ляют конец штифта, позволяющий его свободно удалить и не

вызывающий пролежня).

Быстрое введение штифтов (особенно круглых, без пазов,

плотно прилегающих к стенкам костномозгового канала) обус-

ловливает вскрытие множества венозных сосудов крупного ка-
либра и резкое повышение давления в костномозговом канале.
Это способствует возникновению жировой эмболии (см.

 Эмбо-

лия жировая травматическая).

 Чтобы уменьшить ее опасность,

следует забивать штифт медленно, с паузами. Нельзя вводить

штифт под большим углом к костномозговому каналу, так как
это может привести к перфорации противоположной стенки
кости. При диафизарных переломах в нижней или верхней тре-

ти сегмента штифт следует вводить через трепанационное отвер-
стие в боковой стенке короткого отломка (это улучшает усло-
вия его фиксации).

Р е т р о г р а д н о е  о т к р ы т о е  в в е д е н и е  ш т и ф т а :

штифт вводят со стороны плоскости излома в канал проксималь-

ного отломка, а затем по его выходе из кости и сопоставлении
отломков вводят в канал дистального. Иногда гвоздь вводят по
проводнику: через костномозговой канал центрального отломка

вводится проводник, который проникает в разрез мягких тка-
ней, выполненный в месте предполагаемого введения штифта;
затем на проводник насаживают штифт и его продвигают в цен-

тральный отломок. Проводник удаляют, отломки сопоставляют и
штифт вводят в канал периферического отломка.

Введение  ш т и ф т а  з а к р ы т ы м  с п о с о б о м — через раз-

рез мягких тканей вдали от места повреждения (обычно в области
метафиза), без вскрытия зоны перелома. Для закрытого остеосин-
теза необходим рентгеновский аппарат с электронно-оптическим

преобразователем, пользуясь которым, хирург может сопоставить
отломки и точно ввести штифт. Закрытый способ применяется
преимущественно при переломах голени. Большеберцовая кость
из-за отсутствия мышц по передней и наружной поверхностям

наиболее удобна для закрытой репозиции. Штифт (в отдельных
случаях после рассверливания костномозгового канала) вводят
из площадки в области передневнутренней поверхности прокси-
мального метаэпифиза, расположенной вне синовиальной кап-
сулы коленного сустава, за связкой надколенника, ближе к ме-

диальному краю большеберцовой кости. Коленный сустав
должен быть максимально согнут. Вначале, при прохождении
через метафиз (2,5—3 см), штифт вводят под углом к длинной

оси голени, а затем — параллельно оси большеберцовой кости.
При этом скошенный конец штифта скользит по задней стенке
костномозгового канала и продвигается в дистальный отломок.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я прежде всего связаны с при-

менением штифтов, толщина которых не соответствует диамет-

ру костномозгового канала (толстый заклинивает или раскалыва-