Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ет кость; тонкий не обеспечивает плотного контакта отломков,

часто мигрирует, становится причиной вторичного смещения,

несращения, инфекционных осложнений). Нарушения хирурги-

ческой техники чреваты жировой эмболией, нагноением раны,

остеомиелитом, несращением. Неприменение гипсовой повязки

приводит к искривлению штифта, неправильному сращению или

несращению кости (лечение без внешней иммобилизации допу-

стимо лишь при прочном и плотном остеосинтезе массивным

металлическим стержнем или штифтом-штопором Сиваша,

штифтом с анкерным устройством и т. п.). Преждевременное (до

окончания костного сращения) удаление металлического стер-

жня также следует считать ошибкой.

Остеосинтез пластинками применяют при поперечных, косо-

поперечных, реже косых переломах плечевой, большеберцовой

костей, костей предплечья. Для фиксации околосуставных пе-

реломов предусмотрены пластинки различной формы, одни из

которых выполняют фиксацию репонированных костных фраг-

ментов, другие — одномоментное взаимодавление во время опе-

рации и фиксацию. Общие принципы наложения заключаются

в следующем. Из хирургического доступа на месте предполага-

емой установки пластинки отделяют надкостницу. После репо-

зиции пластинку укладывают поднадкостнично плотно к кости,

захватив фиксационными щипцами. Ее середина должна при-

ходиться на уровень перелома. Пластинку располагают на кос-

ти так, чтобы была возможность хорошо укрыть ее мышцами.

Фиксирующие щипцы не должны закрывать отверстия пластин-

ки и мешать просверливанию каналов в кости для шурупов.

Просверливают кость, через отверстия пластинки, захватывая

противоположную стенку. В отверстия вводят винты такой дли-

ны, чтобы при завинчивании они внедрялись в корковый слой

противоположной стенки кости. Диаметр винтов должен на

0,5 мм превышать диаметр сверла, а размер шляпки — соответ-

ствовать толщине и'диаметру отверстия в пластинке. Особенно-

сти наложения компрессирующей пластинки зависят от ее кон-

струкции. Так, для пластинки Демьянова сквозные каналы в

кости просверливают у наружных краев отверстий, винты ввин-

чивают до упора начала головки в край пластинки, а затем их

равномерно затягивают. При затягивании винта его головка упи-

рается во внешний край пластинки, прижимает ее к кости и

постепенно винт смещается к ее середине. Вместе с ним сме-

щаются навстречу друг другу и отломки. При наложении плас-

тинок Ткаченко, Каплана — Антонова и др. для создания комп-

рессии пользуются контракторами и сближающими

приспособлениями.

Эффективность скрепления зависит от симметричности

расположения пластинки к плоскости перелома и расположения

винтов. При переломе на границе между диафизарным и мета-
физарным отделами соотношение винтов должно быть 3:5. Важ-
ное значение имеют механические характеристики пластинок

(упругость, твердость). Массивные, неподатливые пластинки

вызывают большую атрофию коркового и эндостальных слоев

кости. Иммобилизация гипсовой повязкой после стабильного
остеосинтеза пластинками не обязательна.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я : применение метода не по по-

казаниям; нарушения техники остеосинтеза (короткие винты,

неправильная укладка пластинки, ведущая к образованию про-

лежня и межкостного диастаза); быстрое рассасывание костной

ткани вокруг винтов и их ослабление, особенно в метафизарной

области; неприменение гипсовой пцвязки в показанных случаях
или преждевременное снятие ее, что приводит к расшатыванию
винтов, искривлению оси конечности и несращению.

Остеотомия — операция пересечения кости, обычно направ-

лена на устранение деформаций и выравнивание конечности.

Выполняется специальным инструментом — остеотомом (долото
с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми

делениями на клинке). Можно пользоваться обычными долота-

ми соответствующей ширины и формы. Для пересечения кости

применяют также различные пилы. Оперативный доступ для

остеотомии может быть широким и ограниченным. Через ши-

рокий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным

контролем. При ограниченном доступе длина разреза не превы-

Рис. 36.

 Виды остеотомии.

а — косая; б — поперечная, в — дугообразная, г — клиновидная с шипом:

д — неполная клиновидная; с — окончатая, ж — 2-образная.

шает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент,
не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно закан-

чивается скреплением костных фрагментов различными спосо-
бами (см.

 Остеосинтез).

 На трубчатых костях ее чаще выполня-

ют в метафизарном отделе (подвертельная, надмыщелковая,
подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.), значительно реже в ди-
афизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с

полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у

детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения,

кость пересекают до противоположной кортикальной пластин-
ки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различ-
ным: косым поперечным, дугообразным, углообразным, 2-образ-
ным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также

линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для
лучшей адаптации и надежного скрепления плоскостей при кли-
новидной остеотомии оставляют костный выступ — шип, внедря-
емый в губчатое вещество противоположной плоскости. Ультра-
звуковые пилы и долота позволяют работать в более узком
операционном поле и выполнять частичные напилы на кости,
продольное рассечение кортикального слоя с целью декортика-
ции (см.

 Декортикация),

 срезание, спиливание экстраоссальных

выступов и т. д.

Резекция кости — отсечение части кости пристеночно или на

протяжении. В травматологической практике выполняется пре-
имущественно для костной пластики (см.) и для обеспечения
адаптации концов костных отломков при оперативном лечении
переломов и их последствий (см.

 Остеосинтез).

 Различают чрез-

надкостничную и поднадкостничную резекцию кости. При чрез-
надкостничной резекции участок кости иссекают вместе с по-
крывающей его надкостницей. После такой резекции сращение
кости возможно лишь при сближении обеих отрезков или кост-
нопластическом замещении дефекта. При поднадкостничной

резекции надкостница удаляемой части (обычно диафиза) сохра-

няется, кость восстанавливается (в том числе и за счет сохра-
ненной надкостницы).

Трепанация кости — операция образования отверстия в кост-

ной стенке с целью вскрытия подлежащей полости. В травма-

тологической практике применяется при травмах черепа с це-
лью удаления костных отломков, повреждающих вещество мозга,
для декомпрессии головного мозга (см.

 Повреждения черепа и

головного мозга),

 а также для удаления инородных тел и кост-

ных секвестров при внутрикостных острых и хронических вос-
палительных процессах и др.

Эндопротезирование суставов — частичное или тотальное за-

мещение суставов различными биологически индифферентны-

Рис. 37. Эндопротезы тазобедренного сустава.

а — конструкция Мура — ЦИТО, б — Сиваша.

ми материалами (хромкобальтовые, титанокобальтовые, хромо-

никель-молибденовые сплавы, титановые сплавы, керамика).
Иногда один компонент сустава изготовляют из металла, а дру-

гой — из полимерных материалов (высокомолекулярный поли-

этилен) для создания оптимальных условий в узле трения ис-
кусственного сустава. Протезы для суставов пальцев делают из

силиконовой резины. Полное эндопротезирование применяют в
основном для тазобедренных и значительно реже — коленных,

локтевых и межфаланговых суставов кисти. Частичное эндо-
протезирование чаще применяется также для тазобедренного су-
става. Материалы для эндопротезов должны быть упругими,
твердыми, износоустойчивыми. Вокруг имплантированных сус-

тавов через некоторое время образуется капсула с развитыми

элементами синовиальной оболочки. Однако затем капсула пре-
терпевает глубокие морфологические изменения вплоть до раз-
вития артропластического артроза, а в некоторых случаях —

полного обездвиживания. Одним из наиболее важных недостат-

ков эндопротезирования следует считать расшатывание суставов
в отдаленные сроки, что становится основным препятствием для

подобных вмешательств у молодых людей. Попытки дополни-

тельной фиксации металлических и полимерных компонентов
эндопротезов костным цементом (полиметилметакрилат, метил-

метакрилат, акриловый цемент пока) не дают обнадеживающих

результатов.

Материалы эндопротезов хорошо переносятся организмом, но

при длительном пребывании подвергаются электролитическому

распаду. Наиболее биологически инертным материалом считают

корундовую керамику, она имеет и высокое биологическое един-
ство с костной тканью. Для полного замещения тазобедренного

сустава применяется эндопротез конструкции Сиваша, для за-
мещения головки и шейки бедра — цельнометаллический эндо-
протез конструкции Мура — ЦИТО (рис. 37). Он изготавливает-
ся из титанового сплава с большим запасом прочности, имеет 5

размеров. Эндопротезирование проксимального конца бедренной
кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых,
субкапитальных переломах шейки бедренной кости, в случаях
неудач закрытой репозиции и при старческом остеопорозе (см.

Перелом бедра — шейки медиальный),

 несращениях шейки и у

больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не спо-
собных передвигаться на костылях без нагрузки на конечность.
Эндопротезирование является операцией выбора при патологи-

ческих переломах шейки бедра, если хирургическое вмешатель-

ство может хотя бы временно облегчить страдания больного.

П р о т и в о п о к а з а н и я : тяжелые сопутствующие заболева-

ния, не поддающиеся комплексному лечению в предоперацион-

ном порядке и угрожающие летальным исходом во время опе-
рации или тяжелыми осложнениями после нее (эндопротезы не

следует применять у больных, прикованных к постели и не
способных начать ходить после операции). Тотальная замена та-

зобедренного сустава по поводу повреждений у лиц пожилого

возраста из-за травматичности, кровоточивости, остеопороза и
большого операционного риска производится крайне редко.

ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ (ПО ПЕРВИЧНЫМ

ПОКАЗАНИЯМ). Операции на коже.

 Первичная кожная пласти-

ка (пересадка кожи на свежие раны) — один из эффективных

способов устранения дефектов кожных покровов после механи-
ческих травм. Кожная пластика как этап первичной хирургичес-

кой обработки (см.) обеспечивает хорошую изоляцию глубжеле-

жащих тканей от внешней среды и профилактику инфекционных

осложнений. Эта мера способствует и более быстрому и полному

восстановлению функции, поскольку заживление ран вторичным

натяжением нередко сопровождается контрактурами, деформаци-
ями, резким ограничением, а иногда и потерей функции постра-

давшего органа.

П о к а з а н и я к первичной кожной пластике: открытые по-

вреждения с обнажением костей, сухожилий, нервов, дефекты
кожи в области суставов. Чаще ее выполняют на кисти, стопе