Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

и волосистой части головы, где кожные покровы относительно

малоподвижны, а подкожный жировой и соединительнотканный
слои выражены слабо; несколько реже — в области голени,

предплечья, бедра и близлежащих крупных суставов. Успех кож-
ной пластики во многом зависит от подготовки воспринимаю-

щего раневого ложа. Кожные трансплантаты лучше при-

живляются при пересадке на мышечную, фасциальную и

рыхлую соединительную ткани, богатые кровеносными сосуда-
ми, гораздо хуже — на кость и сухожилия. Важнейшее условие
благоприятного исхода — умелое выявление и иссечение нежиз-

неспособных тканей в пределах раны и правильный в'ыбор ва-

рианта кожной пластики. Основные варианты следующие:

1) пластика местными тканями (послабляющие разрезы, выкра-

ивание лоскутов с учетом сохранившихся тканей и их переме-
щение, реплантация сохранившихся полностью или частично

отторгнутых лоскутов, индийский метод); 2) пластика лоскутом

на питающей ножке, выкроенным вдали от раны (итальянский
метод, «острый» стебель Филатова); 3) свободная пластика (мел-
кие кусочки, полнослойные лоскуты, расщепленные лоскуты);

4) комбинированная пластика (местными тканями в сочетании
со свободной пластикой, лоскутом на ножке, в сочетании с

местными тканями или свободной пластикой).

Пластика кожная местными тканями.

 Небольшие дефекты

можно закрыть простым сближением краев раны. Для этого
следует отсепаровать кожу с подкожной клетчаткой от собствен-
ной фасции и наложить швы. Существуют различные модифи-

кации использования кожного покрова вблизи раны. Кожу пе-

ремещают из соседних с раной участков путем нанесения

вспомогательных послабляющих разрезов. При овальных дефек-
тах делают дугообразные разрезы, уменьшающие напряжение
тканей и позволяющие наложить швы для соединения краев де-

фекта. При четырехугольном дефекте с одной или нескольких

сторон выкраивают прямоугольные лоскуты, которые затем сме-
щают, стягивая края дефекта. При не слишком широком ром-

бовидном дефекте можно оттянуть острым крючком два проти-

воположных угла и превратить его в линейный. Направление и

рисунок послабляющих разрезов зависят от формы пострадав-

шей области тела (рис. 38). Необходимо учитывать, что послаб-

ляющий разрез должен вдвое превышать длину раны, а ширина

лоскута — составлять не менее половины его длины. Для плас-
тики кожных дефектов на лице чаще применяют принцип

«встречных треугольников» по Лимбергу. Кожные покровы вбли-
зи раны ме-жна использовать при отсутствии обширных разру-

шений кожи. Этот метод в чистом виде практически неприме-
ним для первичной пластики обширных ран конечностей.

Рис. 38. Способы кожной пластики местными тканями.

Ресурсы для перемещения кожных лоскутов на конечностях,

особенно в дистальных отделах, минимальны. Малая смещае-
мость кожи ограничивает применение этого метода и при

повреждениях ладонных поверхностей пальцев.

Разновидностью местной кожной пластики при первичной

хирургической обработке является реплантация (обратное под-

шивание) кожных лоскутов, имеющих питающую ножку, т. е.
при сохранившихся сосудистых связях с подлежащими тканя-

ми. Метод чаще применяют для первичной кожной пластики

скальпированных ран конечностей. Раневую поверхность непол-
ностью отторгнутого лоскута кожи обрабатывают по типу эко-
номного тангенциального иссечения (избегая повреждения сосу-

дистой сети), укладывают на предварительно приготовленное

воспринимающее ложе и подшивают к его краю без натяжения.
Исход определяется жизнеспособностью тканей воспринимаю-
щего ложа и реплантируемого лоскута.

О первичном травматическом некрозе кожи, кроме явного

раздавливания и размозжения, свидетельствуют неестественный

цвет, значительная отслойка кожи от подлежащих тканей, низ-
кая температура и отсутствие или крайне медленное (через 2—

3 мин) появление кровоточивости кожных краев при разрезе.

Нужно учитывать и физиологическое размещение лоскута кожи,
форму, ширину питающей ножки (присутствие в ней функцио-

нирующих сосудов), натяжение при зашивании раны. Питание

отслоенной кожи возможно из разветвленной эпифасциальной

артериальной сети, наиболее хорошо выраженной на кисти, сто-

пе, в области суставов конечностей. Из 4 венозных сплетений

кожи кровь оттекает в венозные стволы подкожного жирового

слоя. Эпифасциальная артериальная сеть кровеносных сосудов
при нарушении ее связей с сосудистой сетью, расположенной
под апоневрозом (особенно в зонах с развитым анастомозирова-

нием), способна обеспечить достаточное кровоснабжение трав-
мированных лоскутов, если кожа отслоена вместе с апоневро-
зом. Реплантация кожи, отслоенной без подлежащей жировой
клетчатки, обречена на неудачу (прерваны пути притока и от-

тока). Только по анатомическим предпосылкам трудно опреде-

лить возможность реплантации лоскута, отслоенного с клетчат-

кой до апоневроза. Задачу облегчает выполнение насечек через
всю толщу лоскута, а также экономное иссечение края кожи с

жировой клетчаткой. Раннее появление кровоточивости тканей на

срезе может указывать на достаточное кровоснабжение лоскута.
Попытки сохранения лоскутов кожи сомнительной жизнеспособ-

ности обычно заканчиваются частичным или полным некрозом.
В подобных ситуациях более целесообразна пластика кожи по

Красовитову (см.

 Пластика кожная свободная).

 Пришивание лос-

кутов с натяжением, даже при сохранении достаточного
артериального кровоснабжения, может иметь неблагоприятный

результат в связи со спазмом и тромбозом питающих сосудов.

Пластика лоскутами на питающей ножке, выкроенными вда-

ли от раны. Преимущество указанного метода заключается в

сохранении функционирующих сосудов, нервных связей между
лоскутом и донорским участком в течение всего периода при-
живления. В состав лоскута включают подкожный жировой слой,

а иногда и поверхностную фасцию, что позволяет заместить

дефект не только кожи, но и подлежащих мягких тканей. Ме-

тод применяют относительно редко, поскольку он не допускает

одномоментного замещения обширных дефектов кожных покро-
вов, требует сложных предоперационных расчетов и вынужден-

ного положения больного. Основные показания: глубокие ране-
вые дефекты с обнажением и деваскуляризацией костей и

сухожилий на дне раны.

П л а с т и к а  и т а л ь я н с к и м  м е т о д о м . Чаще применя-

ют различные варианты пластики отдаленным мостовидным лос-

кутом (рис. 39). Двумя параллельными разрезами выкраивают
мостовидный лоскут с включением подкожной жировой клетчат-

ки. Донорский участок закрывают, используя местные ткани или
метод свободной пластики. Кисть подводят под лоскут и края
его подшивают к краям раны. Через 3 нед отсекают одну нож-
ку, а через 2 нед после этого — вторую.

П л а с т и к а  « о с т р ы м »  с т е б л е м  Ф и л а т о в а как за-

вершающий этап первичной хирургической обработки применя-

Рис. 39.

 Схема пластинки отдаленным мостовидным лоскутом.

а — способ Склифосовского; б — способ Парина;

в — веерообразный лоскут по Высоцкой.

Рис. 40.

 Этапы (а, б, в)

формирования острого стебля

Филатова.

ется редко, в основном используется для закрытия скальпиро-

ванных ран пальцев кисти с обнажением костей, сухожилий, а
также для удлинения пальцев при отрыве их частей. Лоскут

выкраивают в обтасти брюшной стенки. Ножку стебля следует

располагать по ходу сосудов с вершиной, обращенной в ту сто-

рону, с которой будет подведен замещаемый раневой дефект. Не-
обходимо строго соблюдать соотношение длины и ширины стебля

(2 или  1

1

/ 2 : \ ) .

 Ширина лоскута должна на 1—1,5 см превышать

окружность поврежденной части пальца и на 3—4 см — ее дли-
ну; толщина лоск>та 1 см. Края донорского участка сшивают с
применением послабляющих разрезов, а лоскут фиксируют шва-

ми к раневому дефекту и превращают в стебель в виде трубки
(рис. 40). При формировании стебля необходимо тщательно со-
поставить края, осуществить гемостаз, использовать тонкий
шовный материал. Поверх швов накладывают повязку со спир-

том; показана иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 дней.
Через 2 нед приступают к «тренировке» стебля путем пережа-
тия ножки мягким зажимом сначала на 3—5 мин, а затем по-
степенно увеличивая это время до 2—3 ч. Стебель отсекают че-

рез 3—4 нед. Продолжительность лечения больных при подобной
пластике 2—3 мес.

Пластика кожная свободная

 — пересадка кожных лоскутов,

лишенных сосудистых связей. Их приживление происходит че-

рез фазу плазматического питания. Пересадку мелких кусочков

кожи (по Ревердену, Янович-Чайнскому, Яценко, Пясецкому и

др.) в настоящее время как завершающий этап первичной хи-

рургической обработки ран не применяют. Это связано с их ча-

стым отторжением, а в случаях приживления даже на ограни-
ченных площадях кожные покровы малоэластичны, возникают

рубцы, контрактуры (особенно на кисти).

П л а с т и к а  п о л н о с л о й н ы м  к о ж н ы м  т р а н с п л а н -

т а т о м (по Ларину) показана при ранениях в местах, где ва-

жен не только анатомический, но и функциональный и косме-
тический результат: на лице, голове, в области суставов и кисти.

В случае приживления такие лоскуты подвижны (под ними мо-

жет образовываться подкожный жировой слой), в них появляет-

ся чувствительность. Удобнее полнослойный кожный лоскут

брать с внутренней поверхности плеча или наружной поверхно-
сти бедра. Рану на донорском участке ушивают наглухо после

иссечения жировой клетчатки и мобилизации кожных краев. Для
закрытия больших дефектов полнослойные лоскуты не приме-
няют, поскольку возникают затруднения с закрытием донорских
участков.

Разрезом, доходящим до подкожного жирового слоя, по точ-

ной выкройке, снятой с раневого дефекта, выделяют трансплан-