Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

тат (его длина должна на 'Д превышать длину раны, а шири-
на — быть на

1

/^ меньше ширины раны). Края трансплантата

прошивают тонкими нитями-держалками и на специальном ва-

лике скальпелем тщательно отделяют от подкожного жирового

слоя. Затем трансплантат наружной поверхностью распластыва-

ют на приготовленном ватно-марлевом шаре и перфорируют из
расчета по одному отверстию (1—2 мм) на каждый квадратный

сантиметр. Трансплантат тщательно адаптируют ко дну и краям
раны и подшивают непрерывным швом. Приживление свобод-
ного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосу-

дистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверх-

ности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями

благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый
спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорас-
тающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лос-

кут на новом месте, тем больше вероятность приживления. Пос-

ле подшивания лоскут следует прижать повязкой, чтобы отек и
раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули его.

В конце операции всю рану закрывают широкой марлевой

салфеткой в 1—2 слоя. Сверху соответственно пересаженному

лоскуту укладывают несколько сложенных салфеток, и хирург

осторожным давлением ладони прижимает трансплантат ко всем
неровностям раны. Дополнительно еще укладывают несколько

салфеток. При локализации раны на конечности обязательно
осуществляется гипсовая иммобилизация. Повязку не следует

снимать ранее 10-х суток после операции, если к этому нет

специальных показаний (высокая температура, гнойное пропи-

тывание). Снимать повязку следует очень осторожно, чтобы не

вызвать отслойку трансплантата, разрыв развившейся сети кро-

веносных сосудов и последующую гибель лоскута.

П е р е с а д к у  к о ж и по К  ( с о в и т о в у чаще применя-

ют при тяжелых механических 1

4

 авмах конечностей. Частично

оторванные лоскуты кожи в пределах раны отсекают от мате-
ринского ложа, механически очищают (моют теплой водой с мы-

лом), обмывают изотоническим раствором натрия хлорида и
дважды смазывают 5% раствором йода с обеих сторон. Так же

поступают с кожей пострадавшего, доставленной с места трав-

мы, взятой с ампутированных или оторванных конечностей и
т. п. Затем лоскуты распластывают вне операционного поля,

лучше на отдельном столе, скальпелем или ножницами осво-

бождают от жировой клетчатки и для лучшего оттока раневого

содержимого перфорируют. Для увеличения его площади узким
скальпелем наносят множество сквозных насечек в шахматном

порядке, после чего полнослойный кожный трансплантат готов

к пересадке. Лоскут следует завернуть в смоченную раствором

антибиотиков или фурацилина
салфетку до окончания хирур-

гической обработки.

Можно освободить лоскут

от жировой клетчатки и полу-

чить расщепленный лоскут

нужной толщины (см.

 Пласти-

ка расщепленным кожным

трансплантатом)

 с помощью

дерматома. Пересаживаемый
кожный лоскут укладывают на

подготовленную раневую по-

верхность и в состоянии физи-
ологического натяжения (до

умеренного расхождения краев

перфорационных отверстий)
фиксируют узловыми швами к
кожным краям раны. Рану

закрывают повязкой (см.

 Пла-

стика полнослойным кожным
трансплантатом).

П л а с т и к у  р а с щ е п -

л е н н ы м  к о ж н ы м  т р а н с -
п л а н т а т о м применяют при
значительных дефектах на нео-

порных участках стоп, тыль-

ных поверхностях кистей, при
относительно неблагоприятных
условиях раневого ложа, невоз-

можности выполнить пластику по Красовитову (разрушение,

утрата кожных покровов). Расщепленные кожные лоскуты обес-
печивают менее подвижный и устойчивый к механическим

воздействиям кожный покров по сравнению с полнослойными
кожными трансплантатами, но лучше приживляются. Донорским
участком может служить наружная поверхность бедра и область

живота. Лоскут необходимой толщины и размеров можно взять
быстро и с минимальной травмой при помощи дерматома с при-

способлением, точно .выдерживающим желаемую толщину сре-
за (обычно 0,3—0,5 мм). При пользовании клеевым дерматомом

донорские участки обезжиривают, а затем наносят специальный

клей. Приклеившуюся к барабану кожу срезают, установив не-
обходимую толщину трансплантата. На трансплантате делают на-

сечки и подшивают к краям раны в состоянии физиологического
натяжения. Рану закрывают повязкой (см.

 Пластика полнослойным

кожным трансплантатом).

Рис. 41.

 Вариант комбини-

рованной кожной аутопласти-

ки при закрытии раневого

дефекта в верхней трети го-

лени.

Пластика кожная комбинированная

 применяется тогда, когда

при нанесении послабляющих разрезов, перемещении кожных

лоскутов, выкроенных вблизи раны, возникают значительные

раневые поверхности, не поддающиеся укрытию местными тка-

нями. Для их закрытия используют перфорированные свободные

расщепленные или полнослойн-ые лоскуты. Этот метод эффек-
тивен при сложных повреждениях конечностей (в основном го-

леней). Формируют один или два мостовидных лоскута из не-

поврежденной кожи параллельно ране, на расстоянии 6—7 см
от ее краев. Длина лоскутов должна превышать размеры раны

настолько, чтобы их смещение произошло без натяжения. Лоску-

ты перемещают на рану, а донорский участок закрывают путем
свободной кожной пластики (рис. 41). Возможны и другие сочета-
ния комбинированной кожной пластики (пластика лоскутом на
ножке, выкроенным вдали от раны, и свободная трансплантация

для закрытия дефектов, образующихся после взятия лоскута).

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я : неправильный выбор спосо-

ба кожной аутотрансплантации, технические дефекты при вы-

полнении операции — несоответствие размеров раневого дефек-

та и лоскутов, неплотное прилегание к воспринимающему ложу,

пересадка на неподготовленное ложе, грубые манипуляции с лос-

кутом, его перегибы, плотное наложение швов и др. В послеопе-

рационном периоде: неприменение иммобилизации, холода, воз-

вышенного положения поврежденного органа, несвоевременные
снятие швов при нарастающем отеке и эвакуация гематомы,
недооценка антибактериальных средств, общеукрепляющей те-

рапии и др.

При гиперемии в области лоскута показаны короткие ново-

каиновые блокады с антибиотиками, УФО и влажно-высыхаю-
щие повязки. При нарастающем отеке и воспалении нужно
снять 1—2 шва, а при нагноении — провести интенсивное кон-

сервативное лечение, включающее своевременные перевязки,

обработку раны слабыми антисептиками, новокаиновые блока-

ды с антибиотиками, повязки с гипертоническим раствором

натрия хлорида или антисептическими растворами, противо-

воспалительную физиотерапию — УВЧ, электрофорез с антиби-
отиками. По стихании воспалительного процесса накладывают
вторичные швы. При частичном некрозе лоскута иссекают уча-
сток некротизированных тканей и накладывают вторичные швы

после мобилизации краев раны. При больших дефектах кожи
проводится повторная кожная пластика. Циркулярный некроз

конца «острого» стебля Филатова заставляет иссечь некротичес-

кий участок, стебель удлинить и вновь подшить к краям дефек-

та. Для снятия или уменьшения гипоксии лоскута и восприни-

мающего ложа при значительных дефектах после тяжелых

механических травм с самых ранних этапов методом выбора

считается гипербарооксигенотерапия (см.).

Операции на мышцах.

  И с с е ч е н и е  м ы ш ц лежит в основе

срочной радикальной хирургической обработки (см.

 Первичная

хирургическая обработка ран).

 Иссекают не только явно нежизнес-

пособную мышечную ткань, апоневроз, фасции, рыхлую соедини-

тельную ткань, но и ткани сомнительной жизнеспособности. По-

гибшие участки мышечной ткани не реагируют сокращениями при

механическом раздражении и не кровоточат по линии надреза,

теряют характерный красный цвет; при пересечении мышечных

волокон отсутствует ощущение упругости. Травматический не-

кроз апоневроза и фасции проявляется утратой структуры, ха-

рактерного цвета и блеска. Соединительная ткань между мыш-

цами при травматическом некрозе имбибируется кровью, теряет

свое рыхлое строение и приобретает вид тонкой пленки. Диф-

ференцировать поврежденные ткани помогает обильное промы-

вание раны слабыми антисептиками. От контакта с промывной

жидкостью нежизнеспособные или сомнительной жизнеспособ-

ности мышцы бледнеют, а неповрежденные остаются блестящи-

ми, не изменяют цвет и тургор.

С ш и в а н и е  м ы ш ц технически просто при отсутствии де-

фекта или незначительном дефекте мышечной ткани (резаные

раны). Концы мышцы захватывают глубоко проникающими пре-

рывистыми (лучше матрацными) швами так, чтобы поверхнос-

ти разреза при затягивании шва хорошо соприкасались с мак-

симально возможной адаптацией мышечных волокон; в

результате восстанавливается физиологическое натяжение. При

более значительном дефекте перед сшиванием прибегают к

мобилизации мышечных концов (сшивание чрезмерно натяну-

тых мышц успеха не приносит). При сшивании мышц следует

осуществлять тщательный гемостаз, устранять пустые простран-

ства и карманы.

П е р е м е щ е н и е  м ы ш ц  ( т р а н с п о з и ц и я ) — изменение

топографии мышцы без нарушения анатомического прикрепле-

ния ее концов. Оперативные приемы при этом заключаются в
отсепаровывании (мобилизации) мышцы с последующим ее от-

тягиванием в сторону раневого дефекта для закрытия оголенной

кости (особенно зоны перелома), зоны швов сосудов или нервов.

Чаще это применяют на конечностях, но можно использовать и

в других областях. Так, при закрытии дефектов грудной стенки

для достижения герметичности плевральной полости, кроме

сшивания межреберных мышц, перемещают (мобилизуют) или

большую грудную, или переднюю зубчатую, или широкую мыш-

цу спины.

П л а с т и ч е с к о е  з а м е щ е н и е  м ы ш ц е й — закрытие

раневых дефектов частью пересеченной мышцы. При пластике

мышечным лоскутом на конечности руководствуются прежде
всего типом его кровоснабжения. Различают две формы вхож-

дения питающих артерий в мышцу: а) сегментарную, с после-

довательным вхождением в мышцу артериальных ветвей по всей

ее длине; встречается тогда, когда вдоль мышцы проходит круп-
ный сосуд; б) проксимальную, с вхождением сосудов лишь в
верхнюю часть мышцы; встречается тогда, когда источник пи-

тания прилежит к мышце только в верхнем ее отделе. Внутри-
мышечные артериальные магистрали распространяются вдоль
направления тяги мышц.

Мышечный лоскут должен быть хорошо васкуляризирован-

ным, при выкраивании следует учитывать направление его нож-
ки. На бедре для пластики дефектов используют лоскуты из внут-

ренней, наружной широких мышц и из портняжной мышцы. При
выкраивании лоскута необходимо его основание оставлять ввер-

ху. На голени лоскуты обычно выкраиваются из икроножной и

отчасти камбаловидной мышцы (с магистральным типом крово-
снабжения). При необходимости применяют и мышечные лоску-
ты на двух ножках из передней большеберцовой мышцы.

Обнаженную кость и место перелома закрывают одним или

двумя мобилизованными мышечными лоскутами с фиксацией

их швами к краям дефекта. Желательно первичное закрытие

обнаженной мышцы свободным кожным аутотрансплантатом. На

плече чаще всего пользуются лоскутами, выкроенными из на-
ружного отдела брюшка двуглавой и латеральной головки
трехглавой мышцы. Структура сосудистой системы здесь позво-

ляет закрыть дефект плеча на уровне средней и нижней третей.

Для мышечной пластики дефектов проксимальных отделов пле-

ча следует использовать лоскуты из дельтовидной мышцы. Во всех
случаях на плече выкраивают лоскуты с проксимальной ножкой.

Показания к первичной мышечной пластике возникают и

при необходимости закрыть дефекты после хирургической об-
работки по поводу тяжелых механических травм таза, особенно
в подвздошных областях. При этом приходится не только иссе-
кать значительные участки размозженных мягких тканей, но и

выполнять протяженные резекции раздробленных подвздошных

костей. Возникает угроза выпадения внутренних органов. Здесь
целесообразно выкраивание лоскутов из подвздошной или ко-

сых мышц живота в зависимости от их сохранности, а также

формы закрываемого дефекта. Лоскуты внедряют в дефект, пе-
рекрывая плоскости дефекта подвздошной кости и фиксируют
к ягодичным мышцам матрацными швами. Мышечная пласти-

ка костных дефектов в области таза позволяет надежно изоли-

ровать обнаженные губчатые костные поверхности, служит це-

лям гемостаза, ликвидирует опасность образования полостей