Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

после иссечения размозженных тканей, сохраняет мышечное

равновесие в зоне первичной хирургической обработки, стано-

вится своеобразным каркасом, позволяющим удерживать внут-

ренние органы.

Операции на сухожилиях.

 При повреждениях (по первичным

показаниям) применяют сухожильный шов и крайне редко — су-
хожильную пластику. Сухожильный шов направлен на восстанов-

ление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Пер-

вичный шов накладывают в первые 24—48 ч после повреждения
сухожилия. Сухожильный шов накладывают в операционной.

П о к а з а н и я : резаные, колотые, ушибленные раны с по-

вреждением мягких тканей и костей, после хирургической обра-
ботки {включая стабилизацию перелома) допускающие закрытие
зоны сухожильного шва неповрежденными тканями.  П е р в и ч -
н ы й  ш о в сухожилий не следует выполнять при обширных

тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей

и костей, загрязненных резаных ранах, а также тогда, когда рана
оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву,

хирург прежде всего должен быть уверен в возможности

заживления раны первичным натяжением.

При наложении сухожильного шва следует особо бережно

относиться к тканям. Ткани следует увлажнять раствором ново-

каина или изотоническим раствором хлорида натрия. Рациональ-

ные разрезы кожи позволяют избежать спаяния сухожилия с
кожным рубцом. Следует пользоваться разрезами, создающими
хороший доступ к сухожилию и снижающими опасность обра-

зования дерматогенных контрактур. Так, на пальцах дополни-

тельные разрезы проводят по боковым поверхностям. Для дос-

тупа к пяточному сухожилию, к сухожилию четырехглавой
мышцы бедра применяют боковые разрезы.

При обработке сухожилий размятые концы нужно отсекать

лезвием бритвы; если оно рассечено и имеет ровные концы, то

можно ограничиться удалением гематомы. Нередко концы ра-

зорванного сухожилия вследствие ретракции мышц расходятся;
на предплечье и тыле кисти такое расхождение незначительно.

Поврежденные сухожилия сгибателей в области ладони и паль-
цев, как правило, расходятся далеко. Более значительные рас-

хождения образуются при пересечении мышц, развивающих

большие механические усилия (двуглавая и трехглавая мышцы

плеча, икроножная и четырехглавая мышцы). Найти разошед-
шиеся концы сухожилия помогают сгибание в соответствующих

суставах, «выжимание» сократившейся мышцы, наложение ре-

зинового бинта, иногда — дополнительный разрез. Если в ране

повреждено несколько сухожилий, то каждый конец прошива-
ют тонкой нитью-держалкой и определяют его принадлежность

Рис. 42.

 Основные методы сухожильного шва.

а — шов Кюнео; б — шов Казакова; в — удаляемый сухожильный шов;

г — варианты блокирующих швов.

осторожным потягиванием. В центральных концах ориентируются

на основании топографической анатомии.

Предложено много методов сухожильного шва. Его выбира-

ют в зависимости от характера, локализации, калибра сшивае-
мого сухожилия, мощности мышцы, размера диастаза (степени

ожидаемого натяжения), возраста, профессии пострадавшего.

Качество шва зависит и от шовного материала. Чем грубее шов-
ный материал и сложнее операция, тем больше спаек и хуже

функциональный исход. Концы сухожилий разволокняются и

швы прорезываются. Стремление захватить в шов побольше

тканей приводит к перетягиванию сшиваемых сухожилий, рас-

стройству кровообращения в них и нарушению заживления. Для
наложения швов используют шелк, капроновые, лавсановые,

нейлоновые нити № 4 или 2/00 и 1/00, стальную проволоку (мар-
ки К-40). Можно пользоваться атравматическими иглами с
амидными и супрамидными нитями.

В и д ы  с у х о ж и л ь н ы х  ш в о в . Внутренние швы (несни-

маемые) — швы, при которых материал расположен внутри су-
хожилия. Применяют для сшивания сухожилий крупных мышц
и на предплечье.

Метод Кюнео. Используют одну нить с двумя иглами на кон-

цах. Внутриствольно, отступя 2—2,5 см от конца сухожилия,

одной иглой прошивают сухожилия в поперечном направлении,

затем делают 3 стежка в косом направлении; последний выкол
иглы проходит через край сечения. Другой иглой прошивают тот

же конец сухожилия с противоположной стороны. Подобным

образом прошивают второй конец сухожилия, после чего нити
связывают (рис. 42).

Снимаемые (блокирующие или подвесные) швы, фиксируя

проксимальный отрезок сухожилий, создают хорошую адаптацию
концов сухожилия, снижают опасность прорезывания шва, мень-
ше нарушают кровообращение. Эти швы целесообразны в мес-

тах, где неудаляемые швы срастаются с окружающими тканя-
ми, нарушая скольжение. Швы удаляют, разрезав выведенные
наружу и завязанные над пуговицей концы. Сшивая сухожилие,
принимают во внимание его соотношение с окружающими тка-

нями на кисти, выделяют зоны и определяют показания к опе-
рации в каждой зоне. При повреждениях сгибателей выделяют
повреждения в зоне лучезапястного сустава (запястного канала);
повреждения сухожилия, длинного сгибателя большого пальца;
повреждения сухожилий сгибателей 1—111—IV пальцев на ла-

дони (вне синовиальных влагалищ); повреждения сухожилий

сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ («крити-

ческая зона»); повреждения сухожилий сгибателей дистальнее
середины средней фаланги и повреждения у основания средней
фаланги. Хирургическая тактика в каждой зоне особая (см.

 Раз-

рывы сухожилий).

 При повреждениях сухожилий разгибателей

выделяют повреждения сухожильно-апоневротического растяже-
ния в области дистального межфалангового сочленения; нару-
шения разгибателей в области проксимального межфалангового
сустава; повреждения разгибателя в области основной фаланги;

травму разгибателя в пястной области и в области запястья.

При открытых повреждениях других локализаций сухожилия

сшивают по тем же принципам и в те же сроки, что и на кис-
ти — внутриствольный шов при наличии скользящего аппарата
и внешний шов там, где отсутствует скользящий аппарат. К пер-
вичной пластике при дефектах сухожилий по первичным пока-
заниям прибегают относительно редко (пяточное сухожилие,
сухожилие четырехглавой мышцы бедра). Срок иммобилизации
после оперативного восстановления сухожилий и мышц зависит
от величины механической нагрузки мышцы, в среднем 4—6 нед.
Блокирующие швы снимают через 3 нед. Назначают ЛФК, мас-
саж, физиотерапию. При тяжелых открытых повреждениях по-
казано лечение только в стационаре до полного выздоровления

с обязательными ранними противовоспалительными и стимули-
рующими мерами.

При последствиях повреждений мышц, сухожилий, связок,

нервов и костей в специализированных учреждениях применя-

ют различные  п л а с т и ч е с к и е  о п е р а ц и и на сухожильно-
мышечном аппарате.

Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову

1. Операции, восстанавливающие функцию суставов.

Пересадка сухожилий и мышц: центральная и перифери-

ческая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на

ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика).

Миотрансмисеия: ауто- и алломиотрансмиссия.

2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их фун-

кцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез
(внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, ал-

лопластика.

3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм.

Миотомия. Тенотомия.
Пластические миотомии: при нарушении целости сухожи-

лий и мышц (г-образное и другие виды пластического удли-

нения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегмен-

тарное надсечение с расслоением).

Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная.

Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет

укорочения кости).

4. Операции, нормализующие трофические процессы и стиму-

лирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомп-

рессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий

и мышц.

5. Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц:

сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая

миотенопластика, реинсерция.

6. Комбинированные операции: теномиопластические, остеоми-

опластические.

Под пересадкой подразумевают перемещение всей мышцы

или изменение точек прикрепления ее проксимального или ди-
стального концов. Миотрансмисеия направлена на передачу
силы мышцы через ауто- или аллотрансплантат. Тонизирующая
миотенопластика — придание мышце оптимального тонуса пу-

тем удлинения, укорочения, растяжения и других приемов. Ауто-

миокомпрессия нормализует сухожильно-мышечный тонус в

результате восстановления анатомической длины -поврежденной
кости (см.

 Остеопластика).

 Тенодезом называется тран-

сформация сухожилия в связку, дезинсерцией — отслоение су-
хожилия или мышцы от места их прикрепления, реинсерцией —
соединение оторванного сухожилия с местом его естественного
прикрепления. Миотенолиз направлен на выделение сухожилий

и мышц из рубцовых образований и восстановление их есте-
ственного хода и функции.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я " 1. Неправильный выбор ме-

тода операции. 2. Технические погрешности — недостаточная хи-
рургическая обработка, грубые манипуляции — захватывание и

передавливание мышц и сухожилий зажимами и пинцетами,

чрезмерное натяжение в области швов вследствие недостаточ-
ной мобилизации мышц и сухожилий при их дефектах, а также

несоответствующего положения органа в послеоперационном

периоде, снижение регенеративных возможностей или гибель

тканей вследствие нарушения их кровоснабжения (неправиль-
ное выкраивание лоскутов, неплотное прилегание окружающих
мягких тканей и др.)- 3. Неправильное ведение послеопераци-

онного периода — отсутствие полного покоя поврежденного орга-
на, плохая иммобилизация; недостаточный контроль за повреж-

денным органом (врезание, «удавки» кожных швов при

нарастании отека), неприменение холода в первые сутки после

операции, антибактериальных и общеукрепляющих средств;
преждевременная выписка из стационара.

Операции на нервах (по первичным показаниям).

 Шов  н е р в а

применяют при частичном или полном перерыве нервного ство-

ла. Первичный шов накладывают в первые 8—12 ч после ране-

ния. Используют атравматические иглы и соответствующий

шовный материал (капрон, супрамидная или лавсановая нить,
тонкие шелковые нити, лучше — подкрашенные). При сшива-

нии нервов на предплечье, кисти, голени, стопе целесообразно
применять проводниковое или внутрикостное обезболивание в
сочетании с местной инфильтрационной анестезией. При об-

ширных повреждениях и у детей применяют общее обезболива-

ние. Для доступа к поврежденным нервам не следует растяги-

вать рану крючками, лучше сделать дополнительные разрезы

достаточной глубины и длины. При поперечных и косых ранах

мягких тканей к их краям добавляют продольные разрезы. Это

обеспечивает подвижность раны, в ней не остается скрытых
карманов. Переместив образовавшиеся кожно-фасциальные лос-
куты, обнаруживают нерв. При закрытых перерывах нерва при-
меняют рациональные доступы через неповрежденные ткани.

Выявленное во время операции сдавление нервного ствола (от-
ломками костей, инородным телом и т. д.) устраняют. При пол-
ном, частичном или внутриствольном перерыве нерва выполня-
ют шов нерва. Дефекты нервных стволов до 4 см обычно

позволяют сблизить концы и наложить шов. При больших де-
фектах (от 4 до 10 см) сблизить концы нерва не удается, следу-
ет мобилизовать нерв препаровкой, изменить его позицию, при-

дав конечности положение, устраняющее натяжение нерва.

Шов нерва накладывают для как можно более точного

сопоставления поперечных срезов пучков нерва и удержания их