Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Организация, объем и характер первой помощи в известной

мере зависят от вида травмы.

Первую помощь на месте несчастного случая начинают с

освобождения тела пострадавшего или его части от действия

вредоносного агента (извлечение из станка, из-под автомобиля,

тяжелых предметов и т.д.). При этом по возможности предус-

матривают меры по обезболиванию. При тяжелой травме, ослож-

ненной шоком и кровопотерей, руководствуются схемами^ из-

ложенными в разделах

 Шок травматический, Кровопотеря острая

(см.). Осуществляют временный гемостаз, накладывают повяз-

ки на раны; при необходимости выполняют транспортную

иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуи-

руют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.

Гемостаз,  н а л о ж е н и е  п о в я з к и . Временный гемостаз

на месте несчастного случая следует выполнить как можно

быстрее. Для этих целей применяют давящую повязку, тампона-

ду, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгу-

та, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим за-

жимом. Для давящей повязки используют стерильные бинты или

индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накла-

дывать на всю раневую поверхность достаточно плотно, равно-

мерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнитель-

но используют пелоты из бинта, подушечек индивидуального

перевязочного пакета, которые сверху плотно фиксируют тура-

ми бинта. Органу (конечности) придают по возможности возвы-

шенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгиба-

нию в вышележащем суставе с вкладыванием в область сгиба

ватно-марлевой подушечки. При артериальном кровотечении,

особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию

(рис. 1), после чего накладывают жгут. Обычно пользуются стан-

дартными резиновыми жгутами, реже — импровизированными

средствами (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под

нее проксимальнее места ранения подводят жгут, растягивают

и несколько раз обертывают вокруг конечности поверх одежды

или полотенца. Туры жгута должны ложиться рядом друг с дру-

гом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур,

второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные — с

умеренным. Концы жгута соединяют при помощи цепочки и

крючка. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в

результате венозной гиперемии), чрезмерно тугой сдавливает

нервные стволы с последующими проводниковыми расстрой-

ствами. Жгут на конечности оставляют на минимальное время

(не более 1

 Уг—2

 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают запис-

ку с указанием момента его наложения. Если необходимо оста-

вить жгут на более длительный срок, то его полностью ослабля-

ют для восстановления кровообращения в дистальном отделе

конечности, а через 2—3 мин затягивают вновь (желательно

проксимальнее места первоначального наложения). Во время ос-

лабления жгута артерию прижимают пальцем.

Т р а н с п о р т н а я  и м м о б и л и з а ц и я обеспечивает макси-

мальный покой (неподвижность) поврежденного сегмента конеч-

ности при передвижении или перевозке пострадавшего. Ее сле-

дует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных

шин используют подручные средства. Перед иммобилизацией

целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. Шины накла-

дывают поверх обуви и одежды, стараясь по возможности обе-

регать поврежденную часть тела. При открытом переломе им-

мобилизации предшествует остановка кровотечения, закрытие

раны повязкой. При транспортной иммобилизации фиксируют не

менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилиза-

цию по возможности выполняют в среднефизиологическом по-

ложении конечности. Перед наложением шину моделируют и для

предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов при-

меняют мягкие прокладки. В зимнее время иммобилизирован-

ную конечность дополнительно утепляют. Чаще применяют стан-

дартные шины, предназначенные для временной фиксации

(лестничная шина Крамера), а также для одновременной фик-

сации и вытяжения (деревянная шина Дитерихса), деревянные

щиты и да. В последние годы для фиксации версией конечно-

сти, голени и стопы созданы транспортные шипы (ЦИТО) из

полиэтилена, армированного алюминиевой проволокой. Оии лег-

ко моделируются, допускают санитарную обработку и обеепечя-

вают прочную фиксацию. При переломах бедренной кости при-

меняется шина Сиваша—Казьмина из коррозионно-стойкого

алюминия, снабженная ложементом для голени, бедра, подетоп-

виком я иодтаэником. Шиву фиксируют к тулов-тцу я конеч-

ности матерчатыми безэамко&ыми ремнями. Шина допускает

создание фя знол&гического положения конечности и вытяжение.

Пр« множественных, сочетаемых повреждениях применяют

универсальные шикы-носилхи

 с

 рентгенолрозрачньш покрыти-

ем, позволяющим одновременно не только иммобшгнзировать все

тело к конечности, во и выполнят* реяттснолотяческие иссле-

дования, не перекладывая пострадавшего.

Т р а н с п о р т и р о в к а в  с т а ц и о н а р является ответствен-

ным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавшей не

нуждается в реанимационных мерах на месте несчастного слу-

чая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме

(временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повяз-

ки на рану, иммобилизация поврежденного сегмента стандарт-

ной транспортной шиной или подручными средствами). Для эва-

куации в городах и сельских районных центрах используют

машины скорой медицинской помощи, медико-санитарных ча-

стей, а также другой приспособленный транспорт.

При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных

функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок

и терминальное состояние, тяжелая черепно-мозговая травма и

др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированное

лечебное учреждение после оказания первой медицинской по-

мощи в максимальном объеме; реанимационные и противошо-

ковые мероприятия, начатые на мес

т

е происшествия, должны

быть продолжены в пути, что доступно специализированным бри-

гадам скорой медицинской помощи. В специализированных ма-

шинах предусмотрены условия не только для полноценной

транспортной иммобилизации, ко и для современного обезболи-

вания, трансфузионной терапии в пути. Пострадавших, особенно

с множественной, тяжелой сочетанной травмой (см.

 Множествен-

ные и сочетанные повреждения),

 доставляют в специализирован-

ное лечебное учреждение, несущее дежурство, по возможности

уведомив по радиотелефону дежурную бригаду врачей реанима-

ционного центра.

Во время транспортировки пострадавшему придают опреде-

ленное положение в зависимости от характера и локализации

повреждения. Перевозка на щите или специальных носилках

обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В

первом случае пострадавшему придают положение «лягушки»,

подложив валик под разведенные колени; при переломах и вы-

вихах в шейном отделе позвоночника его иммобилизируют ши-

нами Крамера. -Пострадавшего с повреждением грудной клетки

и,ее органов (за исключением ранения сердца) транспортируют

в положении полусидя. Во время транспортировки наблюдают за

состоянием сердечно-сосудистой системы (особенйо пра ране-

нии сердца, клапанном пневмотораксе и т.д.), эффективностью-

дыхания (при множественных переломах ребер). При черепно-

мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонталь-

ном, положении ,с подложенным под голову мягким валиком,

подушкой, резиновым другом с отверстием, суженным по конг

туру головы посредством двух боковых, завязок. Обструкция вер-

хних дыхательных путей у таких пострадавших иногда требует

наложения трахеостомы (лучше выполнить интубацию) и аппа-

ратной ИВЛ, в процессе транспортировки. При повреждениях

брюшно.й стенки и органов брюшной полости пострадавшего

перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок

опускают у больных с подозрением на внутрибрюшинное крово-

течение. При переломах трубчатых костей поврежденной конеч-

ности (с наложенной шиной) придают возвышенное положение.

При множественных, сочетанных тяжелых повреждениях постра-

давшего транспортируют в положении лежа на спине под наркр-

зом закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1.

Амбудаторнз-поликлиническая помощь

 при травмах — один из

наиболее массовых видов медицинской помощи населению.

Большинство (90—94%) больных с временной утратой трудоспо-

собности вследствие травм начинают и завершают лечение в

этих условиях. Около 97% травматологических больных, посту-

пивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках.

Около 63% всех дней временной нетрудоспособности при раз-

личных травмах приходится на амбулаторное лечение.

В штатных расписаниях городских учреждений поликлини-

ческого типа должности травматологов-ортопедов определяют с

учетом обращаемости населения и в соответствии с приказом

МЗ СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин-

ского и педагогического персонала городских поликлиник, рас-

положенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек». На

10 тыс. взрослого населения полагается 0,4 должности травмато-

лога-ортопеда; на 10 тыс. детского населения — 0,2 должности.

В соответствии с п. 1.1.4 приложения к приказу № 999 дол-

жности травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной

амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в

штате одной из поликлиник города (городского административ-

ного района) с населением не менее 200 тыс. (в областных,

краевых, республиканских центрах — не менее 100 тыс.) в за-

висимости от объема этой помощи и расчетных норм обслужи-

вания, но не менее одного круглосуточного поста.

С разрешения министра здравоохранения должность травма-

толога-ортопеда для оказания круглосуточной амбулаторной трав-

матологической помощи может устанавливаться в городах с

населением от 100 до 200 тыс., не являющихся областными,

краевыми или республиканскими центрами, но не более одного

круглосуточного поста.

В соответствии со штатными нормативами, определенными

приказом МЗ СССР № 900 от 26.09.78 г., в сельских районах

самостоятельная должность травматолога-ортопеда выделяется

для обслуживания 25 тыс. взрослого населения и такого же числа

детей. Полдолжности травматолога-ортопеда для помощи как

взрослым, так и детям можно установить при наличии 12—13

тыс. населения. При организации амбулаторной травматологи-

ческой помощи следует предусмотреть лечение травматологичес-

ких больных до полного выздоровления, в том числе и лечение

на дому больных с травмами.

Д и с п а н с е р н о е  о б с л у ж и в а н и е  б о л ь н ы х с

п о с л е д с т в и я м и  т р а в м . Основной задачей диспансериза-

ции больных с последствиями травм является сохранение или

скорейшее восстановление их здоровья и трудоспособности, пре-

дупреждение инвалидности путем регулярного наблюдения, свое-

временного лечения, рационального трудоустройства больных,

предупреждения травм. Важной задачей диспансерного обслужи-

вания пострадавших с последствиями травм является заверше-

ние поздней медицинской реабилитации, которая проводится

как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в

специализированных центрах по восстановительному лечению с

широким использованием механофизиотерапии, природных ку-

рортных факторов и т. д. Особое значение следует уделять со-

циальной реабилитации, позволяющей наиболее полно восстано-

вить трудоспособность на основе выявления, мобилизации и

развития остаточных функциональных возможностей и компенса-

торных приспособлений у больного, перенесшего травму. Больных

с последствиями травм берут на диспансерный учет в строгом

соответствии с «Инструкцией по дальнейшему совершенствованию

диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреж-

дениях для взрослых» (приказ МЗ СССР №1129 от 02.11.79г.).

Примерная схема динамического наблюдения за больными с по-

следствиями травм представлена ниже.

На каждое лицо, подлежащее диспансерному наблюдению,

травматолог должен заполнить контрольную диспансерную кар-

ту (форма № 30). В ней указываются сроки явки больных для

осмотра и рекомендуемые лечебно-профилактические меропри-

ятия. Данные о диспансерном наблюдении вносят также в еди-

ную карту амбулаторного больного (форма № 25), где отмечают

изменения в его состоянии, результаты проведенного обследо-

вания и лечения. По окончании отчетного года составляют этап-

ный эпикриз и план реабилитационных мероприятий на пред-

стоящий год (госпитализация, санаторно-курортное лечение и

др.). Ежегодно травматолог или хирург, оказывающий помощь

больным с травмами, обязан проводить анализ эффективности

диспансеризации. Отчет о диспансеризации направляют главно-

му травматологу-ортопеду по окончании отчетного года.

Э к с п е р т и з а  в р е м е н н о й  н е т р у д о с п о с о б н о с т и .

Под временной нетрудоспособностью после травмы понимают

невозможность выполнения общественно полезного труда без

ущерба для здоровья пострадавшего. В соответствии со ст. 50

«Основ законодательства СССР о здравоохранении» экспертизу

временной нетрудоспособности осуществляет врач или комиссия

врачей. Права и обязанности по проведению экспертизы опреде-

лены «Положением об экспертизе временной нетрудоспособности

в лечебно-профилактических учреждениях». В настоящее время

действует положение, утвержденное приказом Минздравмедпро-

ма России от 13.01.95 г. (№ 5), приложение № 1. При травмах

экспертизу трудоспособности проводят лечащий врач или заве-

дующий отделением поликлиники или стационара, врачебно-

консультативная комиссия (ВКК) и заместитель главного врача

по экспертизе временной нетрудоспособности.

При определении продолжительности нетрудоспособности,

вызванной травмой, основным показателем является степень

восстановления анатомической целости поврежденных тканей,

их функции и адаптации больного к профессиональному труду.