Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

в таком положении до срастания эпиневрия. Перед наложением
шва необходимо освежить концы поврежденного нерва (при час-

тичном или строго поперечном разрезе ствола нерва концы его

можно не иссекать) после эпиневральной анестезии центрально-

го отрезка нерва 1% раствором новокаина. Иссекают травмиро-
ванные, не способные к регенерации концы нерва, обязательно

лезвием безопасной бритвы (захваченным кровоостанавливающим

зажимом) до отчетливой структуры нерва. Разрезы должны быть
строго перпендикулярными длиннику нервного ствола. На раз-

резе неповрежденные пучки нервных волокон имеют зернистый
вид, своеобразный блеск с голубоватым оттенком. Для лучшей

ориентировки в свободных краях эпиневрия и отдельных пуч-
ках нервных волокон можно применять раствор метиленовой
сини (3 капли на 40 мл изотонического раствора хлорида на-

трия), избирательно окрашивающей нервные волокна. Можно

осмотреть поперечные срезы нерва через лупу (или операцион-
ный микроскоп). Кровотечение с линии разреза останавливают

шариком, увлажненным растворам перекиси водорода.

Не следует травмировать нерв пинцетами и зажимами, луч-

ше удерживать его за эпиневрий нитями-держалками, предуп-

реждая ротацию. Очень тонкие швы (лучше разноцветным шов-

ным материалом) накладывают на эпиневрий атравматической
иглой, вначале с наиболее доступной стороны (можно с пере-

дней полуокружности), а затем, изменив положение нитей-дер-
жалок, на противоположную полуокружность. Концы нерва сбли-
жают до легкого соприкосновения, не оставляя диастаза, но и

без лишнего сдавления нервных пучков. Следует обеспечить

герметичность для предупреждения прорастания аксонов за ли-
нию шва и врастания в просвет эпиневрального шва снаружи

соединительной ткани. Количество швов зависит от толщины
нерва. Ориентиром для тщательной адаптации пучков нерва

могут служить сосуды эпиневрия. Нервные пучки следует со-

поставить так, чтобы растущие из проксимального конца аксо-
ны продолжались в дистальном отрезке нерва. Завязывать нити
следует не слишком плотно, поскольку при отеке концы нерва

могут выбухать и выворачиваться наружу. Не нужно допускать
ротации, загибания отдельных пучков. В специализированных

лечебных учреждениях используют микрохирургическую технику.

При сшивании нерва во время операции необходим особен-

но тщательный гемостаз.

Гематомы и рубцы отрицательно сказываются на регенера-

ции нерва и могут приводить к искривлению нервных пучков.
При первичной хирургической обработке вначале следует вос-

становить поперечно рассеченные сухожилия и мышцы (это

хорошо сближает ткани, облегчая соединение концов нерва), при

переломе произвести оетеосинтез. После выполнения шва нерв

следует разместить среди неповрежденных мышц в положении

максимального расслабления. Конечности после окончания опе-

рации иммобилизируют в положении, при котором накладыва-

ли шов нерва.

П е р е м е щ е н и е  н е р в а в новое ложе по более коротко-

му пути позволяет без натяжения сблизить далеко разошедшие-

ся концы, во многих случаях заместить значительные дефекты

нервов на верхних конечностях (локтевого и лучевого). Локте-
вой нерв выделяют в нижней трети плеча и верхней части пред-

плечья. При этом учитывают, что локтевой нерв при переходе с

плеча на предплечье отклоняется внутрь от средней линии, рас-
полагаясь между внутренней поверхностью мыщелка плечевой
кости и локтевым отростком. Затем нерв переносят на переднюю
поверхность с одновременным сгибанием руки в локтевом сус-

таве, получая возможность сшить нерв без натяжения и
ликвидировать дефект до 10 см. Для устранения дефекта луче-
вого нерва в пределах 8—9 см на задней поверхности плеча нерв
переносят на переднюю поверхность плеча. При мобилизации

нервных стволов следует стремиться к сохранению питающих

сосудов, помня, что периферический нерв имеет 3—6 анасто-

мозирующих внутриствольно питающих артерий, а интервалы
между ними составляют от 3 до 10 см.

П л а с т и к а  н е р в а по первичным показаниям применяется

крайне редко.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценная хи-

рургическая обработка раны и нерациональный, недостаточно

полный подход к поврежденному нерву; неправильная диагнос-

тика повреждения нерва (пересечение нерва с внутриствольной

гематомой или ушибом при сохранении его проводимости или
невыполнение шва нерва при частичном или полном его пере-

рыве); грубые манипуляции на нерве (захват зажимом или пин-

цетом за неповрежденный эпиневрий, грубые потягивания не-

рва и т. д.); технические погрешности при выполнении шва
(чрезмерно плотный контакт или диастаз концов нерва, ротаци-

онные смещения); оставление сшитого нерва в ране не прикры-
тым окружающими мягкими тканями, сшивание конца нерва с

поврежденным сухожилием, иммобилизация конечности в состо-
янии натяжения нерва; недооценка противовоспалительного, об-

щеукрепляющего лечения, механофизиотерапии; отсутствие
контроля за восстановлением нерва.  О с л о ж н е н и я : нагноение

раны, прорезывание швов, неврома, рубцовое ущемление нерва.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПО СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИ-

ЯМ).

 Выбор метода определяется характером повреждения со-

суда и органа, тяжестью раневой инфекции» общим состоянием

пострадавшего (анемия, сочетанные повреждения и др.), опы-

том хирурга и наличием условий для операции. При травме со-
суда требуется возможно раннее восстановление его проходимо-

сти (шов, пластика). Если это не удается, то сосуд перевязывают

(в ране или на протяжении).

Перед вмешательством на сосуде необходима подготовка

больного. Она заключается во временной остановке кровотече-

ния и мероприятиях, восстанавливающих ОЦК. Обезболивание
зависит от характера травмы, повреждения сосуда, возможных
осложнений и т. п. Основной метод при экстренных операциях —
наркоз с добавлением местной анестезии сосудисто-нервного

пучка при его обнажении.

О п е р а ц и о н н ы й  д о с т у п . Планируя операцию при ост-

рой травме сосудов, хирург должен точно представлять себе то-

пографо-анатомические особенности зоны повреждения и руко-

водствоваться классическими доступами к крупным сосудам
(рис. 43). При операциях на сосудах следует пользоваться, кро-

ме обычного инструментария, диссекторами, сосудистыми игло-

держателями, изогнутыми тупоконечными ножницами (для вы-

деления сосудов), остроконечными ножницами с режущей

частью разной формы, анатомическими пинцетами, эластичны-
ми сосудистыми зажимами. Перед операцией на сосудах груди,

таза, конечностей необходимо приготовить инструменты для

вмешательств на костях и все необходимое для остеосинтеза
(см.). Для операций на конечностях приготавливают стерильные
жгуты. Необходимо одновременное восполнение ОЦК в связи с

неизбежной кровопотерей.

П р о т и в о п о к а з а н и я к  в о с с т а н о в л е н и ю  с о с у -

дов: повреждения немагистральных сосудов, обширные разруше-
ния мягких тканей и костей, сомнения в жизнеспособности ко-
нечности, а также необратимая острая ишемия конечности

(глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных дви-

жений и всех видов чувствительности), тяжелое состояние пост-
радавшего, когда восстановительная операция угрожает жизни.

П е р е в я з к а  с о с у д а (л и  г а т у р а) — основной способ

окончательной остановки кровотечения. Оба конца пересечен-
ного сосуда захватывают зажимами и перевязывают над ними.

Возможна перевязка сосуда на протяжении (вдали от места его
пересечения). Методы перевязки сосуда: перевязка центрального

и периферического отделов сосудов в ране с ушиванием дефекта
сосуда узловатыми швами для исключения кровотечения из кол-

латералей, отходящих от сосуда между обеими лигатурами; при
невозможности ушивания дефекта сосуда между лигатурами

перевязывают или прошивают коллатерали вместе с мышцами,
перевязка центрального конца артерии на протяжении, когда

Рис. 43.

 Разрезы для доступа к крупным сосудам при ранениях на

передней (а) и задней (б) поверхности туловища и конечностей,

а: 1 — к внутренней сонной артерии; 2 — к общей сонной артерии; 3 — к позвоночной
артерии; 4, 5 — к подключичным сосудам; б — к подкрыльцовым сосудам; 7 — к пле-
чевой артерии; 8 — к сосудам локтевого сгиба, 9 — к локтевой артерии; 10 — к лучевой
артерии; 11 — к продольной артерии груди; 12 — к внутренней сосковой артерии; 13 —
к дуге аорты, 14 — к надчревной артерии; 15 — к общей подвздошной и подчревной
артериям; 16 — к наружной подвздошной и бедренной артериям; 17 — к бедренным
сосудам; 18 — к глубокой бедренной артерии; 19, 20 — к задней болыпеберцовой арте-

рии; 21 — к передней большеберцовой артерии, б: 1 — к затылочной артерии; 2 — к
верхнему отделу позвоночной артерии; 3,4,5 — к лопаточным сосудам; 6,7 — к яго-

дичным артериям; 8 — к подколенной артерии; 9, 10 — к задней большеберцовой ар-

терии.

невозможна перевязка периферического отдела артерии в ране

(внутренняя и наружная сонные, позвоночные артерии); остав-

ление наложенных зажимов в ране (на 2—4 сут), если перевя-

зать или ушить сосуд не удается.

П л а с т и к а  с о с у д а . Дефект сосуда можно замещать ве-

нозным аутотрансплантатом, синтетическим протезом (терилен,

лавсан, дакрон), артериальным аллотрансплантатом. Примене-

ние пластмассовых протезов дает относительно хорошие резуль-
таты при замещении сосудов большого диаметра (подключичная
артерия, общие и наружные подвздошные артерии и т. п.), но
на конечностях, как правило, обречено на неудачу. Аллоплас-

тику сосудов также пока нельзя рекомендовать в качестве мас-

совой операции. Наилучшим материалом для замещения дефек-

тов сосудов конечностей по первичным показаниям является
собственная вена больного, которая полностью приживает и

постепенно утолщается, приобретая свойства артериальной стен-
ки. В качестве пластического материала обычно используют

большую подкожную вену бедра. Не следует брать для пласти-
ки вену, сопровождающую поврежденную артерию, поскольку ее

диаметр значительно больше, чем артерии. Кроме того, выклю-
чение крупной вены вредно из-за нарушений венозного оттока.

Техника сосудистой пластики с использованием аутовеноз-

ного трансплантата заключается в следующем: после определе-

ния величины дефекта и ангиографии, позволяющей судить о
проходимости дистального сосудистого русла, выделяют и иссе-
кают сегмент большой подкожной вены, перевязав коллатера-

ли. Выделенный аутотрансплантат промывают изотоническим

раствором хлорида натрия с гепарином через периферический
конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов, и

одновременно лигируют неперевязанные мелкие венозные вет-
ви. Трансплантат вшивают в дефект артерии, соединяя его пе-

риферический отдел с центральным концом артерии, а централь-
ный — с периферическим, чтобы не нарушить ток крови
клапанами вены, которые в не перевернутом на 180° трансплан-
тате окажутся закрытыми под давлением артериальной крови.

При наложении механического сосудистого шва целесообразно

производить разбортовку концов поврежденных сосудов и транс-
плантата на двух аппаратах и одновременно их сшивать. Плас-
тика сосудов требует тщательной техники, следует избегать трав-

мирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда.
Места швов орошают раствором новокаина с гепарином и за-

щищают ткани влажными салфетками. По окончании операции
в течение нескольких минут следят, не образуется ли тромб в

области анастомозов. При образовании тромба в одном из кон-
цов трансплантата его удаляют из продольного разреза и вновь