Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 44.

 Ручной сосудистый шов.

а — циркулярный шов по Каррелю при полном пересечении сосуда;

б — шов при продольном и косопоперечном ранении стенки крупного сосуда.

накладывают сосудистый шов. В конце операции восстановлен-
ный сосуд следует закрыть тканями, поскольку незащищенный

сосуд обречен на тромбирование или некроз с вероятным опас-

ным кровотечением.

Восстановление кровотока* в магистральной артерии должно

сочетаться (при возможности) с восстановлением магистральной

вены, в противном случае не исключены венозный стаз и труд-

ноизлечимые тромбофлебиты. После операции не следует при-
менять циркулярные бинтовые повязки — достаточно клеоловой

наклейки на линию швов.

При изолированных повреждениях сосудов оперированной

нижней конечности придают в постели функционально выгод-
ное положение с помощью мягких подушек, для верхней конеч-

ности можно ограничиться применением мягкой косынки. При
травмах с повреждением сухожилий, мышц, костей применяют

подкладочную гипсовую лонгету с иммобилизацией соседних
суставов.

Ш о в  с о с у д а . Различают циркулярный шов, накладывае-

мый по всей окружности сосуда, и боковой — на части окруж-

ности. Принципы выполнения: концы сосудов должны сопри-
касаться по линии швов своей внутренней оболочкой (интимой);

следует избегать травмирования внутренней оболочки сшивае-

мых сосудов; стремиться, чтобы шовный материал не выступал

в просвет сосуда и не соприкасался с кровью; необходима гер-

метичность по линии соприкосновения стенок и в местах про-

хождения шовного материала; шов не должен вызывать суже-
ния просвета сосуда.

Для шва сосудов используют круглые атравматические иглы

с синтетическими (амидные, супрамидные) нитями.

Циркулярный шов применяют при полных и неполных раз-

рывах сосудов. При боковых повреждениях, превышающих чет-

верть окружности сосуда, для предупреждения деформаций,
механического сужения просвета сосуда и последующего тромбо-
образования следует также накладывать Циркулярный шов. Это
целесообразно еще и потому, что шов накладывают в пределах

неповрежденной сосудистой стенки с пересечением вазоконст-
рикторов, что предупреждает послеоперационный спазм сосудов.

Боковой шов применяют при небольших (менее четверти

окружности) резаных, колотых ранах, когда можно зашить рану

без риска вызвать деформацию сосуда 1—2 швами. Необходимо

тщательно исследовать сосудистую стенку, особенно интиму,

которая может не попасть в шов. Боковой шов без захвата ин-
тимы не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возмож-

ности последующего тяжелого кровотечения. Применяют простой

узловатый шов, простой непрерывный, матрацный узловатый

(П-образный или У-образный), матрацный непрерывный и ряд
более сложных. Наибольшее распространение при сшивании

сосуда конец в конец получил шов по Каррелю (рис. 44). Вна-
чале накладывают три фиксационных узловых шва, при натя-

гивании которых просвет сосуда принимает треугольное очер-

тание. Промежутки между фиксационными швами сшивают

частыми (на расстоянии 1 мм) стежками узловатого или непре-
рывного шва. Вначале сшивают заднюю часть сосудистой стен-
ки, а затем, слегка поворачивая сосуд нитями фиксационных

швов, боковые. При этом следует добиваться выворачивания

сосудистой стенки и плотного соприкосновения интимы. Герме-
тичность шва проверяют по снятии зажимов. При необходимос-

ти можно наложить 1—2 дополнительных узловых шва. При
продольных линейных ранениях сосудов можно ограничиться

наложением непрерывного шва или ряда узловатых. Неполные
поперечные или лоскутные раны меньше четверти окружности
сосуда требуют непрерывного матрацного шва или ряда узлова-

тых П-образных.

Успех наложения сосудистого шва определяется техникой его

выполнения. При сближении концов сшиваемых сосудов и за-

вязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков.
Избежать натяжения в области шва можно, выделив концы со-

суда из окружающей клетчатки на протяжении 7—8 см. Иногда

для этого приходится жертвовать небольшими боковыми ветвя-

ми. Натяжение сосуда на конечности устраняется ее сгибанием

в ближайшем суставе. Наложение венозного шва имеет свои
особенности, обусловленные малой толщиной сосудистой стен-

ки, ее легкой ранимостью и медленным током крови. Низкое
венозное давление и особенности строения венозной стенки

предрасполагают к деформациям, спадению в месте соустья и
тромбообразованию в зоне шва.

При механическом сосудистом шве шовным материалом яв-

ляются танталовые скрепки. Сшиваемые концы сосудов соеди-

няются выворачивающим многоскрепочным циркулярным швом,
который обеспечивает достаточную герметичность, не вызывает

сужения соустья; танталовые скрепки не проникают в просвет
сосуда. Для выполнения механического шва с помощью аппа-

рата необходимы эластичные концы сосудов длиной 1,5—2 см.
Атеросклеротические изменения, особенно кальциноз, исклю-

чают применение механического шва. В клинической практике
сосудистый шов чаще выполняют вручную.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я : неполноценная хирургическая

обработка раны; недостаточный опыт хирурга; отсутствие спе-

циального оснащения; нерациональный подход к сосуду; непра-

вильный способ операции на сосуде; позднее, при развившейся
или далеко зашедшей ишемии органа, восстановление артери-

ального кровотока; восстановление сосуда с натяжением (цир-

кулярный шов вместо пластики сосуда); технические пог-

решности сосудистого шва (дополнительная травма сосудистой

стенки, сужение и деформация просвета сосуда, оставление

обрывков отслоенной интимы в просвете сосуда, отсутствие гер-

метичности шва); пренебрежение превентивной терапией тром-

бообразования: антикоагулянтной терапией при отсутствии про-
тивопоказаний, переливаниями крови, кровезамещающих

жидкостей, введением спазмолитиков, обезболивающих средств,

новокаиновыми блокадами; нерациональное устранение отека

тканей в послеоперационном периоде.

О с л о ж н е н и я : нарушения кровообращения органа после

перевязки сосуда (если перевязаны сосуды конечностей, то
боли, перемежающаяся хромота, трофические расстройства);

тромбозы сосуда, повторные и аррозивные кровотечения, трав-
матические аневризмы; местные и общие расстройства, обус-
ловленные восстановлением артериального кровотока («синдром

включения», «реплантационныи синдром» и др.).

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ.

 Пер-

вичную хирургическую обработку ран, в том числе открытых

переломов (см.) костей конечностей, следует рассматривать как

неотложное хирургическое вмешательство (ургентную операцию)

и выполнять ее сразу же после поступления пострадавшего в

травматологическое отделение. Исключения составляют больные
в состоянии тяжелого травматического шока, нуждающиеся в
реанимационных мероприятиях. При тяжелых механических

травмах конечностей (отрывах и размозжениях) сроки операции
определяются временем, необходимым для восполнения ОЦК и
восстановления гемодинамических показателей до безопасного
уровня (см.

 Ампутация конечности).

 Прогноз в определенной

степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до
хирургической обработки. Профилактическое применение анти-
биотиков и других антибактериальных средств позволяет не-
сколько продлить сроки до операции без заметного ущерба для

больного. Однако их следует использовать лишь в исключитель-
ных случаях, в обычных условиях необходима ранняя хирурги-
ческая обработка.

Первичная хирургическая обработка костно-мышечной

раны — сложное вмешательство, ее должен выполнять наибо-
лее опытный травматолог отделения, обязательно с участием ас-
систентов. Эта операция может включать в себя следующие ос-
новные элементы: выбор обезболивания; рассечение раны;
тщательный гемостаз в ходе выполнения всех оперативных при-
емов; иссечение нежизнеспособных тканей и тканей сомнитель-
ной жизнеспособности, удаление инородных тел; восстановление

нарушенных анатомических взаимоотношений; рациональное
дренирование. Адекватное обезболивание (с учетом общего со-
стояния больного) — одно из главнейших условий успеха. Не-

достаточная анестезия нередко служит источником дополнитель-

ной травмы и может стать причиной сокращения объема

хирургической обработки. При тяжелых травмах лучше приме-
нять ингаляционный наркоз с миорелаксацией. При небольших

одиночных повреждениях целесообразна местная анестезия.

Х и р у р г и ч е с к и й  т у а л е т  р а н ы . Туалет окружности

раны предшествует операции и имеет важное значение в пре-

дупреждении вторичного загрязнения (рану покрывают много-

слойной стерильной марлевой салфеткой). Если кожные покро-
вы загрязнены минеральными маслами и другими вязкими
веществами, то их смывают эфиром. Затем окружающую рану
кожу моют теплой мыльной водой и окончательно обмывают

раствором нашатырного спирта. Туалет кожи проводят осторож-
но, смывная жидкость не должна попадать в рану. Костно-мы-

шечную рану обильно промывают согретыми до температуры

тела растворами антисептиков (фурацилин, монохлорамин Б,
лактат этакридина, хлорацид, хлорамин и др.), чередуя их с ра-
створом перекиси водорода и изотоническим раствором хлорида

натрия. С особой тщательностью отмывают раневые «харманы»,
места отслойки кожи.

В настоящее время для быстрого отмывания ран и отсасы-

вания содержимого созданы специальные аппараты. После про-

мывания и осушивания раневой поверхности меняют белье и

приступают к следующему этапу операции.

Р а с с е ч е н и е  р а н ы . Для того чтобы ориентироваться в

анатомических разрушениях, полностью осмотреть пострадавшие
ткани на всем протяжении, следует рассечь рану (особенно

фасции и апоневрозы). Это является также существенным пре-
вентивным мероприятием для декомпрессии тканей при трав-
матическом отеке в послеоперационном периоде. Величина и

направление рассечения должны соответствовать размерам ра-

невого канала с учетом топографии важнейших сосудисто-не-

рвных образований. Иногда для полной обработки раны нужны

дополнительные разрезы, обеспечивающие свободный доступ в
глубину раневого канала.

Г е м о с т а з в ходе операции выполняют путем дотирования

или коагуляции кровоточащих сосудов. Следует помнить о во-
зобновлении кровотечения после разрешения спазма сосудов в

окружности раны или после повышения АД у пострадавшего. До-

биваться обескровливания раны во время операции на конеч-
ности путем наложения кровоостанавливающего жгута не сле-

дует без четких к тому показаний (массивное артериальное

кровотечение). Однако наложение перед операцией провизорного

жгута при подозрении на повреждение крупной артерии следу-
ет признать целесообразным.

И с с е ч е н и е  т к а н е й ,  у д а л е н и е  и н о р о д н ы х тел.

Здесь особенно важен опыт хирурга, умеющего выявить в ране

мертвые ткани и ткани сомнительной жизнеспособности. Кожу
иссекают экономно, при открытых переломах кожные края раны

иссекают в пределах нескольких миллиметров, а при резаных
ранах (свежих и незагрязненных) их можно не иссекать. На ки-

сти и голове, как правило, кожу не иссекают. При обширных
отслойках кожи необходимо оценить жизнеспособность кожного

лоскута, для чего определяют границу кровоснабжения путем

нанесения проколов остроконечными инструментами от края к

основанию лоскута. Появление кровотечения свидетельствует о

достаточном кровоснабжении и жизнеспособности кожи. Часть
лоскута, лишенную питания, иссекают. В последующем после

обработки (расщепления на дерматоме) ее можно использовать

для кожной пластики раневого дефекта. Поврежденную подкож-

ную жировую клетчатку иссекают широко, поскольку она ма-

лоустойчива к инфекции и нередко служит местом гнойных
затеков. Вместе с тем чрезмерный радикализм здесь также не-

уместен, поскольку в подкожной клетчатке проходят сосуды,

питающие кожу.