Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Радикальное иссечение поврежденных мышц — важный этап

операции, на котором неукоснительно руководствуются призна-

ками жизнеспособности мышечной ткани: розовая окраска, со-

кращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани,
лишенные указанных признаков, иссекают в направлении от

поверхностных слоев к глубоким, удаляют гематомы, устраняют

карманы в межмышечных пространствах. Полностью удаляют

поврежденные участки фасций и апоневрозов. Кроме того, пре-

имущественно при операциях на конечностях, их рассекают по

длине несколько за пределы повреждения, выполняя профилак-

тическую фасциотомию для исключения сдавления мышц, зак-

люченных в фасциально-апоневротические футляры, травмати-
ческим отеком.

Удаляют инородные тела, свободные мелкие осколки костей,

кроме лежащих, глубоко в мягких тканях, особенно в зоне ма-

гистральных сосудов и нервов. Удаление инородного тела не

должно стать для пострадавшего более опасным, чем само по-

вреждение. Крупные костные отломки сохраняют для того, что-

бы избежать костных дефектов и нарушения процессов регене-

рации. Фрагменты костей механически очищают обильным

промыванием, наиболее загрязненные участки приходится ска-

лывать долотом. По ходу операции загрязненные инструменты
сменяют. Во время этого этапа операции и после него обильно

промывают рану растворами антисептиков и поверхностно-ак-

тивных веществ.

В о с с т а н о в л е н и е  н а р у ш е н н ы х  а н а т о м и ч е с к и х

в з а и м о о т н о ш е н и й в каждом случае определяют индивиду-

ально.

Восстановительные вмешательства, завершающие хирургичес-

кую обработку, требуют особых условий и выполняются не все-

гда.  П р о т и в о п о к а з а н и я к первичному восстановлению

мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей см.

 Операции на

мышцах. Операции на сухожилиях, Операции на сосудах, Опера-

ции на нервах, Остеосинтез.

 При открытых (огнестрельных) пе-

реломах восстановительным вмешательствам на сосудах и не-

рвах предшествует стабильный остеосинтез.

При лечении тяжелых открытых переломов конечностей

применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова-

Оганесяна, Калнберза и др. Они создают доступ к ране, позволя-

ют корригировать длину конечности и, что особенно важно при

открытых переломах, обеспечивают достаточную фиксацию отлом-

ков на весь период лечения раны, осложненной нагноением.

Чем обширнее повреждение мягких тканей конечности, тем

меньше различных металлоконструкций, особенно накостных,

следует оставлять в ране. Зону перелома необходимо закрыть

тканями с хорошим кровоснабжением (лучше всего мышцами).
Не следует оставлять свободных полостей в ране, лучше запол-
нять дефекты путем перемещения мышечных массивов (см.

Пластическое замещение мышцей).

 Накладывают первичный шов

и на кожу, оставляя не ушитыми апоневрозы и фасции, при
соблюдении следующих условий: отсутствие до хирургической
обработки сильного загрязнения раны и воспалительных явле-
ний; достаточно радикальное удаление нежизнеспособных мяг-
ких тканей, свободно лежащих мелких костных осколков и

инородных тел; сохранность магистральных кровеносных сосу-

дов и нервных стволов (или их восстановление); возможность
сближения краев раны без натяжения; удовлетворительное об-
щее состояние больного (отсутствие значительного обескровли-
вания, авитаминоза, тяжелых хронических заболеваний и др.).
Если есть противопоказания к наложению первичного глухого
шва, то рекомендуется применять первично-отсроченный шов.

Кожную пластику выполняют тогда, когда без натяжения

края раны сблизить невозможно. Применяют различные приемы
местной кожной пластики (см.

 Операции на коже).

Х и р у р г и ч е с к и й  д р е н а ж . Выведение отделяемого из

раны — местное направленное дренирование — является одним
из этапов хирургической обработки и направлено на профилак-
тику и лечение гнойных осложнений. Применяют простые ре-
зиновые, пластмассовые трубки различного диаметра, полоски
резины или специально изготовленные пластмассовые полосы,
вводимые в рану. Если в раневой канал необходимо вводить ан-
тибактериальные средства или промывать его, то используют

двух- и трехканальные трубки.ТММК (трубка медицинская мно-

гоканальная кремнийорганическая) диаметром 6, 8 и 11 мм.

Дренаж должен обеспечивать отток жидкости на весь срок ле-
чения. Выпадение дренажа может стать причиной серьезного ос-
ложнения. Дренажная система не должна сдавливаться или пе-
регибаться как в глубине раны, так и вне ее. Длительно
оставляемые резиновые, пластмассовые дренажи могут приво-
дить к осложнениям — аррозии кровеносных сосудов, болевому
синдрому, пролежням тканей. Дренажные трубки не должны со-
прикасаться с крупными кровеносными сосудами, нервами. При
обширных, глубоких ранах дренажи вводят не только через ос-
новной, но и через дополнительный разрез (контрапертура). Пред-

почтительнее так называемый активный дренаж: свободный
конец дренажной системы, введенной в рану, соединяют с ва-
куумным устройством (водоструйный отсос и т. п.), имеющим
сосуд для сбора отделяемого. Таким образом предупреждается

развитие гематом, удаляется раневой экссудат, уменьшается

микробное загрязнение раны. Для лечения гнойных осложнений

ран применяют различные методики промывания и аспирации

с помощью двух- и трехканальных дренажных трубок.

Всякая первичная хирургическая обработка раны должна

заканчиваться хорошей иммобилизацией конечности.

В послеоперационном периоде осуществляют комплексную

терапию, включающую антибиотики и другие антибактериаль-

ные препараты, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию,

физические методы лечения (см.

 Физиотерапия при травмах),

кинезотерапию (см.

 Лечебная гимнастика)

 и многие другие со-

временные факторы воздействия.

О ш и б к и . 1. Недостаточный опыт хирурга, неправильное

определение объема вмешательства, выполнение операции без
ассистентов. 2. Радикальное хирургическое вмешательство до
выведения пострадавшего из шока. 3. Плохой хирургический

туалет. 4. Неадекватное обезболивание. 5. Неполное рассечение
раны (нерациональный операционный доступ, оставление кар-
манов, пренебрежение фасциотомией и рассечением апоневро-
зов). 6. Оставление в ране погибших тканей и тканей сомни-
тельной жизнеспособности. 7. Чрезмерный радикализм при
иссечении кожи, мышц, костной ткани, удалении мелких ино-

родных тел и костных осколков, приводящий к неоправданно

большим дефектам, нарушению процессов регенерации, длитель-
ному заживлению. 8. Недостаточный гемостаз (ненадежное лиги-
рование сосудов) на всех этапах оперативного пособия. 9. Выпол-
нение элементов реконструкции без учета противопоказаний
(первичный шов, кожная и мышечная пластика, восстановление
сосудов, нервов, сухожилий, остеосинтез). 10. Отсутствие рацио-

нального дренирования. 11. Пренебрежение комплексной терапи-
ей в послеоперационном периоде.

ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМАМИ. Уход -

это комплекс мероприятий для облегчения состояния больного
и его успешного лечения. Он предусматривает гигиеническую
обстановку, квалифицированное выполнение всех лечебных на-
значений и обслуживание.

Р е ж и м  т р а в м а т о л о г и ч е с к и х  л е ч е б н ы х  у ч р е ж -

д е н и й активно создает и поддерживает медицинский персо-

нал, а больные его соблюдают. Он складывается из температур-
ного режима, освещения, вентиляции, санитарного содержания

учреждения, личной гигиены больных и персонала, внутренне-
го распорядка, специализированного ухода за больными с трав-
мами. Режим каждого больного зависит от локализации, тяжес-
ти, характера травмы и т. п. Назначение индивидуального
режима следует фиксировать в истории болезни (постельный, по-

лупостельный, допустимость прогулок, назначенный стол, доба-
вочное питание, индивидуальная диета и т. д.). Внимательное и

чуткое отношение, спокойный тон, вежливость персонала, уме-
ние рассеять возникающие у больного опасения относительно -
своего состояния и внушить уверенность в благополучном ис-

ходе травмы способствуют улучшению эмоционального фона и

благоприятному течению травматической болезни. Больницы и
поликлинические учреждения должны быть уютными (все, что

раздражает зрение, слух, обоняние больного, необходимо устра-

нить). Всеми средствами следует бороться с шумом.

Особое внимание следует уделять борьбе с болью. Инъекции,

пункции, перевязки, травматичные манипуляции должны про-
изводиться безболезненно. Стоны и крики больных в кабине-

тах, перевязочных, палатах — свидетельство низкого уровня трав-
матологической помощи. Боль часто можно устранить или
уменьшить путем правильной укладки конечности на шине, в
постели, хорошей гипсовой или мягкой повязкой, теплом, хо-

лодом, массажем и

 т.

 д. Важно предупреждать ятрогенные забо-

левания. Средний и младший медицинский персонал не имеет
права обсуждать с больными правильность назначенного лече-

ния, возможный исход травмы, операции; никому, кроме леча-

щего врача, не разрешается сообщать диагноз; историю болез-
ни хранят в местах, недоступных для больных. Разбор историй

болезни проводится вне палаты. Не следует делать замечания ме-

дицинским работникам в присутствии больных по поводу недо-

четов и ошибок в работе.

Помещения для больных (палаты, коридоры, комнаты ожи-

дания) должны достаточно освещаться солнцем (окна ориенти-

руют на юг, юго-восток и юго-запад с учетом географической

широты). Операционные обычно планируют с окнами на север,
северо-восток и северо-запад. По санитарным нормам отноше-

ние площади окон к площади пола составляет в палатах 1:6, в
перевязочных и операционных 1:4 или 1:5. Электрическое ос-

вещение ночью не должно быть слишком ярким. Предусматри-
вают индивидуальное освещение около каждой травматоло-
гической койки, ночное освещение в палатах, коридорах.

Температура в палатах должна быть 18—20°С, в перевязоч-

ных и ванных комнатах 22—25°С, в операционной 23—25°С.
Гигиеническая норма воздуха на одного больного с травмой 27—

30 м

3

, каждый час воздух должен заменяться свежим. Провет-

ривание через форточки и фрамуги не поддается регулировке и

зависит от климатических и метеорологических условий. В ле-
чебных учреждениях необходима принудительная приточно-
вытяжная вентиляция. Операционные боксы, реанимационные

залы должны иметь самостоятельные пригочно-вытяжные сис-

темы. По гигиеническим нормам воздух операционной должен

обновляться 10 раз в час.

С а н и т а р н о - г и г и е н и ч е с к о е  с о д е р ж а н и е  о т д е -

л е н и й и  о б с л у ж и в а н и е  б о л ь н ы х . Уборка помещений

должна быть влажной. В поликлинике (травмпункте, амбулато-

рии) полы моют ежедневно после приема больных или в пере-

рывах, в палатах стационара — утром, перед обедом и вечером.
Панели стен моют и протирают 1 раз в 3 дня. Один раз в 2 нед
очищают от пыли верхние части стен, потолков, плафоны, про-

тирают оконные рамы и двери. Поверхности радиаторов, труб
центрального отопления ежедневно следует протирать влажной

тряпкой; рекомендуется также уборка помещений пылесосом.

Обязательно ежедневное тщательное протирание мебели и пред-
метов ухода. Содержимое прикроватных столиков (тумбочек)

персонал проверяет ежедневно. Бачки для хранения воды и
плевательницы моют ежедневно, использованный перевязочный
материал сжигают. В лечебных учреждениях не должно быть на-

секомых и грызунов. Медицинский персонал неукоснительно вы-
полняет меры по предупреждению внутрибольничной инфекции.

В вопросах профилактики хирургической инфекции следует

руководствоваться приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. «Об

улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирур-
гическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с
внутрибольничной инфекцией». У всего персонала необходимо

воспитывать чувство высокой ответственности за состояние хи-

рургической асептики в своем учреждении. В каждом травма-
тологическом учреждении осуществляют регулярный бактерио-

логический контроль (носоглотка персонала, руки оперирующей

бригады, воздух операционного блока и близлежащих помеще-

ний, окружающие больного предметы, хирургический инстру-
ментарий, наркозная аппаратура и др.). Заведующий отделени-
ем периодически оценивает устойчивость циркулирующих

госпитальных штаммов микроорганизмов, чтобы наметить кон-

кретные меры борьбы с внутрибольничной инфекцией.

Необходимо облучение палат, перевязочных и других поме-

щений ультрафиолетовыми лучами. Влажную уборку, особенно

в детских учреждениях, лучше производить теплой водой с мы-

лом, тряпки и щетки дезинфицировать 2% осветленным раство-
ром хлорной извести. Больным меняют нательное и постельное
белье один раз в 7 дней и по мере необходимости. Каждый боль-
ной должен иметь отдельное полотенце, стаканчик для лекарств

и стакан для питья. Предметы ухода следует тщательно мыть,

дезинфицировать и хранить в отдельном шкафу. Первичная са-
нитарная обработка больных проводится в приемном отделении

после осмотра поступившего врачом.

Гигиенические ванны и души не назначают больным с

кровотечением, шоком, тяжелой черепно-мозговой травмой, с