Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

сустава к травме значительно уменьшается в связи с тем, что
головка оказывается в относительно неблагоприятных условиях.

При значительном силовом воздействии по оси бедра головка

выходит из вертлужной впадины кзади, прорывая капсулу. При

силовом воздействии на бедро в положении сильного отведения

головка смещается кпереди (в запирательное отверстие или к

лобковой кости). Наиболее часты задние вывихи, при которых

иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если

вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его
относят к передомовывиху бедра (центральный вывих). Этот вид
травмы представлен в разделе повреждений вертлужной впади-
ны (см.

 Повреждения таза и тазовых органов).

Р а с п о з н а в а н и е . Для каждого вида вывиха характерна

определенная деформация нижней конечности: для задних вы-
вихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для пере-

дних — сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации

при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при се-

далищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конеч-

ности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не-

латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость

подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от
вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся голов-
ка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначитель-

ное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она

кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запи-
рательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается го-
ловка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить

сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограни-

чены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгено-
логическое исследование уточняет вид вывиха.

Л е ч е н и е (см. также

 Вывихи).

 Независимо от способа

вправления обязателен наркоз (по возможности с миорелаксан-
тами). Предложено несколько методов устранения вывихов бед-
ра, чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера и
метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех не-
свежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних выви-

хов, второй — при вправлении свежих задних и передненижне-
го (запирательного) вывихов.

Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на

спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает
конечность больного под прямым углом в тазобедренном и ко-
ленном суставах и постепенно приводит, производя медленно
нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В
момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра
кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по

тому же пути, по которому она вышла. При надлобковом выви-

хе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и пово-

рачивают кнаружи с последующим переходом в положение сги-
бания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные
вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше все-
го при помощи чрескостной спицы.

Способ Джанелидзе. Вправление можно выполнять под мес-

тным обезболиванием. Больного следует уложить на стол на
живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Пере-

дневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более

прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с
песком); помощник нажимает на крестец больного в течение

15—20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном

суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хи-

рург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротиру-

ет кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень боль-
ного и производит несколько плавных ротационных движений.
В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с харак-

терным щелкающим звуком.

Н е в п р а в и м ы е  в ы в и х и (чаще седалищные) лечат опе-

ративно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см.

Артротомия).

 После отделения от крыла подвздошной кости пе-

риостально-мышечного лоскута и оттягивания его кзади и кна-
ружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют
место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают
головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней

залирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагооб-
разные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

З а с т а р е л ы е  н е в п р а в и м ы е  в ы в и х и . Оперативное

лечение усложнено в связи с изменениями внутри- и околосус-
тавных тканей, особенно мышц, которые становятся малоэлас-

тичными, неподатливыми, частично прорастают соединительной
тканью. В предоперационном периоде применяют постоянное
вытяжение, но и после этого во время операции возникают зна-
чительные трудности при низведении головки. В таких случаях
целесообразно выполнять открытую или закрытую тенотомию
или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибате-
лей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертель-
ную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1—

1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических

элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости
и внутрикостный металлоостеосинтез бедра. Тенотомия и уко-
рочение бедра не ухудшают функции конечностей, но значи-
тельно уменьшают давление на головку бедра, предупреждая
асептический некроз головки и деформирующий артроз. Для

репозиции застарелых вывихов бедра можно также применить
внеочаговые дистракционные аппараты. После устранения вы-

виха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава по-
стоянным вытяжением на 3—4 нед с ЛФК и физиотерапией. До-

зированная нагрузка разрешается через 5—7 нед, полная — через
3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес

О ш и б к и и  о с л о ж н е  н и я . Применение метода Джане-

лидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке
сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсиро-
вании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных за-
пирательных вывихах для смещения проксимального конца бед-
ра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом

сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливает-
ся. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых
вывихах бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины

(чаще заднего); повреждение седалищного нерва при заднениж-

них вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного
нерва при передненижних вывихах; асептический некроз голов-
ки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питаю-
щих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при

позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводя-
щих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целена-

правленной дифференцированной терапии.

ВЫВИХ ГОЛЕНИ

 относится к редким (1—1,5% всех трав-

матических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиоло-
гические особенности коленного сустава обусловливают его ус-

тойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы

может быть прямым и опосредованным. При вывихе поврежда-

ются капсулы, мениски, связочный аппарат (см.

 Разрывы менис-

ков коленного сустава, Разрывы связок коленного сустава);

 чаще

нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем
задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя —
к голени, боковые связки иногда могут оставаться целыми.
Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может по-

вреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов сме-
щений (переднее, заднее, наружное, внутреннее, ротационное)

преобладает задненаружное. В некоторых случаях вывих голени
сопровождается интерпозицией, что делает его невправимым.

Р а с п о з н а в а н и е . Нижняя конечность штыкообразно ис-

кривлена. При передних вывихах выступает передневерхний
край большеберцовой кости; надколенник приобретает значи-

тельную подвижность; конечность укорочена; движения в колен-

ном суставе отсутствуют, но возможны боковые пассивные рас-

качивания. Для задних вывихов характерны выстояние

мыщелков бедра кпереди, фиксированный надколенник, пол-
ное нарушение функции сустава. При боковых вывихах колен-
ный сустав увеличен в поперечном размере.

Все вывихи голени сопровождаются расстройствами крово-

обращения (бледность, синюшность кожных покровов, пастоз-
ность, понижение местной температуры). У детей вывих голени
следует дифференцировать с остеоэпифизеолизом бедра, для
которого характерны локальная болезненность и небольшие сги-
бательно-разгибательные движения, что невозможно при выви-

хах. Окончательный диагноз устанавливают после рентгеноло-
гического исследования.

Л е ч е н и е . Необходимо срочное устранение вывиха под нар-

козом. Больного укладывают на спину, помощник фиксирует

руками таз и бедро больного, а хирург производит плавное, мед-
ленное и постепенно нарастающее вытяжение конечности за
голень по оси. Одновременно в зависимости от вида смещения
голени производят давление на дистальный отдел бедра и про-
ксимальный отдел голени в противоположных направлениях,
стремясь восстановить нормальное положение сегментов. Пос-

ле консервативного вправления накладывают гипсовую повязку
на 4—6 нед при слегка согнутом коленном суставе. В случае
интерпозиции сухожилий и мышц, при неудачном консерватив-
ном вправлении прибегают к оперативному вправлению. Сустав

широко вскрывают с внутренней стороны (см.

 Артротомия ко-

ленного сустава)

 и, уточнив повреждение, устраняют вывих. Рану

послойно зашивают и накладывают круговую гипсовую повязку
от кончиков пальцев до паховой складки на 6—8 нед.

При гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава.

Показана ранняя общеукрепляющая ЛФК. Через 1 — 1

 1

/г

 нед

приступают к статической лечебной гимнастике мышц бедра и
голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагру-

жая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6—

8 нед после вывиха. После снятия гипсовой гильзы накладывают
съемную гипсовую лонгету еще на 2—4 нед. При тугоподвижно-
сти показано манжетное вытяжение грузом 2—3 кг. Назначают
массаж и физиотерапевтические процедуры. Движения в колен-
ном суставе начинают не раньше 6-й недели. Трудоспособность
восстанавливается через 3—5 мес.

Для устранения застарелых вывихов голени также применяют

шарнирно-дисктракционный аппарат Волкова—Оганесяна, кото-
рым постепенно устраняют смещение фрагментов, обеспечивая
соответствующий «зазор» между суставными концами, осуществ-

ляя сгибание и разгибание. После устранения вывиха диастаз

между суставными поверхностями постепенно убавляют. Приме-
нение аппарата позволяет рано активизировать больного и сразу

приступить к функциональному лечению, включая ЛФК, физио-
механотерапмю. В отдаленные сроки после вывихов голени, осо-

бенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном

суставе различной выраженности. Не следует стремиться к
немедленному полному восстановлению функции, поскольку раз-

вивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения
в определенной мере способствуют стабилизации сустава.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я. Недостаточное обезболивание,

грубые манипуляции, ведущие к дополнительной травме внут-

рисуставных и околосуставных образований. Недостаточная им-

мобилизация и слишком ранние форсированные движения при-
водят к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава.

К осложнениям относятся повреждения сосудов (подколен-

ной артерии), преимущественно при задних вывихах, проявля-
ющиеся немедленно (спазм, ушиб, разрыв), или тромбоз сосу-

дов (на 3—4-й день после травмы); повреждение нервов

(малоберцовый нерв), особенно при боковых вывихах голени.
Предупреждение и лечение осложнений — ранняя репозиция и

целенаправленная дифференцированная терапия.

ВЫВИХ ГОЛЕНИ - ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

встречается крайне редко. При вывихе неизбежен разрыв сочле-

нения малоберцовой кости с мыщелком большеберцовой.

Р а с п о з н а в а н и е не вызывает затруднений: деформация

вследствие выступанич головки под кожей кпереди, кзади или
кнаружи, конечность слегка согнута, разгибание затруднено или
невозможно. Рентгенологическое исследование уточняет диагно-

стику. Обязательно неврологическое исследование для исключе-

ния повреждения малоберцового нерва.

Л е ч е н и е . Вправление не вызывает затруднений и осуще-

ствляется под местной анестезией путем давления пальцами на

сместившуюся головку. Однако при прекращении давления она

обычно смещается вновь. Конечность фиксируют гипсовой по-
вязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев ка 4—6 нед
при согнутой до 165° голени. В области головки гипсовую по-
вязку следует тщательна моделировать для лучшей фиксации.

При рецидиве вывиха показана оперативная фиксация головки

к наружному мыщелку большеберцовой кости шурупом.

О с л о ж н е н и я . Повреждения малоберцового нерва, нужда-

ющиеся в ревизии после устранения смещения головки.

ВЫВИХ КИСТИ.

 Кистевой сустав отличается прочностью

связочного аппарата, поэтому вывихи встречаются относитель-
но редко. Вывих возникает при чрезмерной экстензии (дорсаль-

ный вывих) и реже при флексии (волярный вывих), нередко

сопровождается отрывом шиловидных отростков локтевой и лу-
чевой костей.