Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, штыкообразная деформация в

зависимости от смещения кисти, отек, кровоизлияние, наруше-

ние функции с пружинистым сопротивлением в суставе. Диф-

ференцируют с переломом лучевой кости в типичном месте.
Обязательно исследование иннервации, периферического кро-
вообращения. Окончательный диагноз устанавливают при рент-
генологическом исследовании.

Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз, местная инфильтрацион-

ная или проводниковая анестезия. Устранение свежих вывихов
не представляет трудностей. Медленно, плавно, с постепенно на-
растающей силой осуществляют вытяжение по длине и проти-

вовытяжение за плечо и предплечье при согнутом локтевом су-
ставе (можно выполнять петлей, различными аппаратами).

Хирург сдвигает кисть с тыла (при смещении в тыльную сторо-
ну) или с ладони (при смещении в ладонную сторону). По вправ-

лении осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой

повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава в фун-
кционально выгодном положении на 4—5 нед. Показана конт-

рольная рентгенография. Кисти придают возвышенное положе-

ние на 2—3 дня. Через 3—4 дня приступают к функциональному

лечению (статические сокращения мышц под гипсовой повяз-

кой, движения пальцев кисти, общеукрепляющие упражнения);
физиотерапии. Проводят динамическое наблюдение за перифе-

рическом кровообращением и иннервацией. Трудоспособность (в
зависимости от профессии) восстанавливается через 6—10 нед.
При невправимых свежих вывихах кисти (интерпозиция) или за-

старелых вывихах необходимо оперативное лечение. При заста-

релых вывихах применяют внеочаговые чрескостные дистрак-
ционные аппараты.

О с л о ж н е н и я . Повреждения сосудов, нервов, сухожилий,

развитие синдрома Зудека.

ВЫВИХ КИСТИ — ПАЛЬЦЕВ. Вывихи в межфаланговых и

в пястно-фаланговых суставах возникают, как правило, при пе-
реразгибании пальцев, и поэтому обычно фаланги смещаются в

тыльную сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, типичная деформация. При

вывихе пальца в пястно-фаланговом суставе дистальная фалан-
га согнута, проксимальная фаланга находится под тупым или
прямым углом к пястной кости. Отмечается пружинность паль-

ца, активные движения отсутствуют. С ладонной стороны можно
ощупать выступающую головку пястной кости. Характер повреж-

дения окончательно уточняют при рентгенологическом исследо-

вании. Вывих нередко осложняется интерпозицией обрывков су-

ставной сумки вместе с сухожильным влагалищем, сухожилием

длинного сгибателя пальца, сесамовидной косточкой.

Л е ч е н и е . Под местной анестезией хирург одной рукой

фиксирует предплечье в области лучезапястного сустава, дру-
гой — производит переразгибание, а затем вытяжение по оси и

сопоставление вывихнутого пальца с постепенным его сгибани-
ем. При неудаче вправления вследствие интерпозиции показа-
но хирургическое вмешательство. Разрез производят с радиаль-
ной стороны пальца и при подходе к суставу поступают в

зависимости от обнаруженных изменений. После вправления
палец фиксируют на 3—4 нед гипсовой повязкой, наложенной
на предплечье, лучезапястный сустав и палец в положении лег-

кого сгибания и отведения. Показана своевременная механофи-
зиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.
Застарелые вывихи лечат чрескостными дистракционными ап-
паратами, открытым устранением вывиха.

ВЫВИХ КИСТИ ПЕРИЛУНАРНЫЙ

 наблюдается относитель-

но часто. При этом вывихе сохраняется нормальное анатомичес-
кое взаимоотношение полулунной и лучевой костей, а осталь-
ные кости запястья вместе с дистальными отделами кисти

смещаются в тыльную сторону и проксимально. Происходит

разъединение блоков костей запястья по перилунарной линии.
Перилунарные вывихи часто сопровождаются переломом ладье-
видной кости (чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти) и

возникают в результате приложения силы в основание разогну-
той кисти.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции кисти, де-

формация, припухлость лучезапястного сустава и проксималь-
ного отдела кисти. Дифференцируют с переломом луча в типич-

ном месте, с переломами и другими вывихами костей запястья.

Диагноз уточняется по данным рентгенографии. В прямой про-

екции видна нормальная форма полулунной кости, а остальные
кости запястья смещены в лучевую сторону, в боковой проек-

ции положение полулунной кости не изменено, а остальные
кости смещены в тыльную сторону. Диагностические сомнения

разрешаются выполнением рентгенограмм здоровой кисти.

Л е ч е н и е . Устранить вывих легче под наркозом с миорелак-

сантами, применением специальных аппаратов. После сильно-
го растяжения по длине (до 10—12 мм) и отведения кисти в
тыльную сторону хирург давит большими пальцами на выпячи-
вающуюся часть тыльной поверхности запястья в ладонную сто-

рону, а остальными пальцами осуществляет противоупор в дис-
тальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть
сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой. Показа-
ны рентгеновский контроль, возвышенное положение конечно-

сти в течение 2—3 дней, раннее функциональное лечение. Че-

рез 3 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь

фиксируют гипсовой повязкой еще на 2 нед. Трудоспособность
восстанавливается через 10—12 нед в зависимости от профес-
сии пострадавшего.

При перилунарном вывихе кисти с переломом ладьевидной

кости иммобилизацию осуществляют 2

 Уг —

 4 мес, а с перело-

мами других костей запястья — в течение 2 мес. Соответствен-
но увеличиваются сроки нетрудоспособности. При застарелых

вывихах применяют дистракционные аппараты, оперативное

лечение.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Недостаточное обезболивание,

грубые манипуляции, неэффективная и кратковременная иммо-

билизация. Наиболее частые осложнения: повреждения средин-
ного и локтевого нервов, деформирующий остеоартроз, синдро-
мы Зудека и Турнера.

ВЫВИХ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

 происходит при

счловом воздействии на кисть в положении максимального сги-
бания и локтевого отведения. Ладьевидная кость, смещаясь, раз-
рывает наименее защищенную связками капсулу сустава на

тыльной поверхности и вывихивается в тыльно-лучевую сторону.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, сглаженность кон-

туров запястья, нарушение функции. Иногда сразу после трав-
мы можно прощупать болезненный выступ в области анатоми-
ческой табакерки и выявить отведение кисти и большого пальца

в лучевую сторону. Дифференцируют с переломами и вывихами

других костей запястья, повреждением связочного аппарата, пе-
реломом лучевой кости в типичном месте без смещения. Харак-

тер повреждения уточняется рентгенологическим исследованием.

Л е ч е н и е . Обезболивание: наркоз или проводниковая ане-

стезия. При свежих вывихах осуществляют вытяжение за пер-
вые 3 пальца кисти по длине с отведением в локтевую сторону.
Вытяжение за I и I! и III пальцы выполняют отдельно. Ассис-

тент обеспечивает противовытяжение за предплечье при согну-

том под прямым углом локтевом суставе, а хирург надавливает
большими пальцами на смещенную кость, возвращение которой
в свое ложе сопровождается легким щелчком. Кисти придают

положение тыльного сгибания (165°) и отведения в лучевую сто-
рону (150—160°). Накладывают циркулярную гипсовую повязку
ка 4—6 нед от головок пястных костей до локтевого сустава.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. При заста-
релых вывихах показаны лечение чрескостными дистракцион-

ными аппаратами, оперативное устранение вывиха (после ис-
сечения рубцовой ткани), своевременное подключение ЛФК,
механофизиотерапии.

О с л о ж н е н и я . Асептический некроз, деформирующий ос-

теоартроз, синдром Зудека.

ВЫВИХ

 КИСТИ —

 ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

 возникает при

чрезмерном тыльном сгибании кисти. Головчатая кость, упира-
ясь в полулунную, сдвигает последнюю в велярном направле-

нии. Продолжающееся действие травмирующей силы приводит к

разрыву связок полулучной кости и она вывихивается в ладон-
ную сторону, поворачиваясь при этом на 90° и более. Иногда
вывих полулунной кости сопровождается переломом ладьевидной.

Р а с п о з н а в а н и е . Запястье выглядит утолщенным в ладон-

но-тыльном направлении; уплотнение и выпячивание выше во-

лярной складки кисти, а на тыльной стороне — западение; паль-

цы обычно полусогнуты; болезненность, особенно резкая над

выпячиванием; движения в лучезапястном суставе ограничены
и резко болезненны; сжать пальцы в кулак или полностью ра-
зогнуть их больной не может. Обязательно неврологическое ис-
следование для исключения повреждения срединного нерва. На

рентгенограмме определяются вывихнутая вперед кость и ее
поворот. При вывихе полулунной кости вместе с фрагментами

ладьевидной рентгенографически, кроме вывиха, может опре-
деляться смещенный перелом ладьевидной кости. Ее прокси-

мальный отломок остается связанным с полулункой костью и

вывихивается вместе с ней. Клиническая картина аналогична
изолированному вывиху полулункой кости.

Л е ч е н и е . Наркоз или проводниковая анестезия, затем трак-

ция по длине для достижения диастаза между лучевой и голов-
чатой костями, достаточно сильная и длительная (до 15 мил).

Хирург надавливает на смещенную полулунную кость, переме-
щая ее в тыльном направлении. После возвращения кости в

свое ложе (иногда со щелчком) кисти придают положение лег-

кого сгибания. Накладывают гипсовую повязку в положении
флексии на 1 — 1

 Уг

 нед, затем кисть переводят в нейтральное

положение с последующей иммобилизацией ка 2—3 нед и назна-

чают ЛФК и механофизиотер^пию. Трудоспособность восстанав-
ливается через 6—8 нед. При застарелых вывихах применяют
чрескостные дистракциснные аппараты или открытое вправление
тыльным или велярным доступом.

Лечение вывиха полулунной кости, сопровождающегося пе-

реломом ладьевидной кости, осуществляют следующим образом.

После устранения вывиха и сопоставления отломков кисть фик-
сируют на 1 нед в положении умеренного ладонного сгибания,

затем на 2 нед ее переводят в положение умеренного тыльного
сгибания. В последующем выполняют иммобилизацию на 3—3

 Уг

мес в положении тыльного сгибания и лучевого отведения кис-

ти и назначают восстановительную терапию. Трудоспособность

восстанавливается через 4—7 мес в зависимости от профессии.

О с л о ж н е н и я . Повреждения срединного нерва, асептичес-

кий некроз, артроз, синдром Зудека.

ВЫВИХ КИСТИ - КОСТЕР"! ЗАПЯСТЬЯ

 (кости-трапеции,

гороховидной, крючковидной, головчатой) встречается исключи-
тельно редко. Диагностические и лечебные приемы аналогичны

изолированным вывихам ладьевидной и полулунной костей. При
застарелых повреждениях показано открытое или закрытое

вправление (с применением аппаратов), артродезирование с ря-

дом находящимися костями или удаление вывихнутой кости.

ВЫВИХ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

 встречается крайне редко,

поскольку запястно-пястный связочный аппарат отличается
высокой прочностью; как правило, такой вывих является резуль-

татом тяжелой травмы и сопровождается краевым переломом

костей.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, отек, штыкообразная деформация

на уровне пястно-запястных суставов с выстоянием оснований
пястных костей к тылу; для вывиха I пястной кости характер-
ны смещение к тылу и в лучевую сторону с умеренным сгиба-

нием пальца в межфаланговых сочленениях, резкое ограниче-

ние функции пальцев. Рентгенография уточняет характер
повреждения. Для правильного изображения II пястной кости
предплечье супинируют на 15°, а IV—V пястных костей — про-
нируют на 10—15° из стандартного положения кисти для сним-

ков в боковой проекции.

Л е ч е н и е . Обезболивание — наркоз или проводниковая ане-

стезия. Вправления достигают тракцией по длине и давлением
на смещенные пястные кости. Устранение вывиха I пястной

кости имеет особенности: вначале осуществляют тракцию за I
палец в положении максимального приведения, а затем его от-

водят и давят на основание I пястной кости. При иммобилиза-
ции необходимо предусмотреть отведение I пальца. Накладыва-

ют циркулярную гипсовую повязку в положении тыльного
сгибания кисти (угол 150°) от головок пястных костей до локте-
вого сустава на 4—5 нед. При неустойчивости сочленяющихся

поверхностей суставов показана чрескостная фиксация спица-
ми. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес. При за-

старелых вывихах применяют дистракционные аппараты, откры-
тое вправление, трансартикулярную фиксацию.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ - АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА

 встреча-

ется в 3—5% случаев травматических вывихов, возникает при пря-

мом или непрямом приложении травмирующей силы. Различают
неполные и полные вывихи. Для неполных вывихов характерны

разрывы артикулярных и параартикулярных тканей ключично-ак-

ромиального сочленения, в том числе акромиально-ключичной
связки. При полном вывихе, кроме разрыва связок акромиаль-