Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

порции внутренней широкой мышцы с фасциально-апоневроти-
ческим лоскутом на сухожилие прямой мышцы бедра и надко-

ленник (рис. 46).

ВЫВИХ ПЛЕЧА

 составляет до 60% всех травматических

вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый
совершенный (по широте диапазона и разнообразию движений),
но он часто подвергается травме из-за малой площади сопри-

косновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность ГО-

ЛОБКИ намного превосходит поверхность суставной впадины и
имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и
слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на

капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в
основном окружающими мышцами, сухожильные волокна ко-

торых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел кап-
сулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны

головки.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результа-

те непрямого приложения силы — рычагообразного воздействия

на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку).

Головка превращается в короткое плечо рычага, при насиль-
ственном движении руки за пределы физиологической возмож-

ности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (пере-

дненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь

головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще на-
блюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и зна-
чительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклюво-

видный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной,

подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Под-
мышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам.
Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под
клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклюво-

БИДНЫЙ вывих нередко сопровождается переломом клювовидно-
го отростка, реже — акромиального отростка лопатки. Может
произойти перелом большого бугорка, реже — малого бугорка с

отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом

края суставной 'впадины. При особо тяжелых травмах вывих
может осложниться переломом в области анатомической или

хирургической шейки — переломовывих плеча (обычно вначале

происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает пле-

чевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных
нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез: резкие бол», нару-

шение функции вслед за травмой. Типичное положение плеча:

при подкрыльцовом вывихе рука отведена (пострадавший удер-
живает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону);

при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном выви-

хах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо
согнуто, отведено и ротировано кнаружи Продольная ось плеча
проецируется медиальнее плечевого сустава Отчетливо выявля-

ется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформа-
ции поврежденного плеча (вместо округлых очертаний повреж-

денный плечевой сустав приобретает угловатость в результате

западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При

пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь
выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии пле-
ча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы. Ча-
сто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка
или в переднем отделе подмышечной впадины Большая груд-

ная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо
определяется при сравнении с другой стороной Движения в

суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего

сопротивления, обусловленного рефлекторно сократившимися
мшшцами, нарушением их синергизма

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить не-

рвный ствол, нервное сплетение, сосуды Пульс на лучевой ар-
терии может быть ослаблен или отсутствует Необходимо обра-
тить внимание на функцию пальцев и кисти, а также на
чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей вви-

ду частого повреждения подкрыльцового нерва Показано целе-

направленное неврологическое исследование и определение со-
стояния периферического кровообращения Следует помнить и
о других возможных осложнениях вывиха, которые будут допол-
нять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью пле-

ча, обширностью кровоизлияния и другими признаками Перед
вправлением обязательно рентгенологическое исследование с
соответствующей укладкой пострадавшего (см

 Обследование по-

страдавшего первичное)

Л е ч е н и е Устранение вывиха обязательно в порядке неот-

ложной помощи пострадавшему Необходимо полное мышечное

расслабление У лиц с хорошо развитой мускулатурой предпоч-
тительнее наркоз Местное обезботивание (в полость с>става
вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина) сочетают с введением
наркотиков (1 мл 1% раствора морфина), но анестезия не все-
гда бывает полной

Поскольку в 80% случаев головка смещается в подключич-

ную область, целесообразно выполнять подключичную анесте-
зию нервных стволов плечевого сплетения, участвующих в ин-
нервации капсулы сустава и мышц верхних конечностей пояса

Иглу вкалывают в подключичную область перпендикулярно к

кожному покрову на границе наружной и средней трети ключи-

цы, на 1 см дистальнее ее нижнего края, на глубину 2,5—3,5

см. Вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Вывих можно впра-

вить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ

Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ

Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (спо-

соб Джанелидзе). Способ вправления зависит от характера, дав-

ности вывиха, конституции, возраста больного, сопутствующих

повреждений.

Способ Кохера применяют у лиц с выраженной мускулату-

рой, при несвежих передних вывихах плеча, неудавшихся по-

пытках вправления другими методами. Противопоказан при пере-

ломовывихах, переломах большого бугорка, у лиц с выраженным

остеопорозом. Метод состоит из четырех последовательных эта-

пов. 1. Хирург захватывает поврежденную руку за область лок-

тя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осу-

ществляет медленную тракцию в течение 3—4 мин, благодаря

чему вывихнутая головка выводится из-под клювовидного отро-

стка и становится впереди суставной впадины. 2. Прижатое к

туловищу плечо с помощью предплечья, которое используется

как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока

ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной

поверхностью тела (головка плеча поворачивается суставной

поверхностью вперед). 3. Не ослабляя вытяжения, приведения

локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург мед-

ленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней

линии и кверху (головка надвигается на край суставной впади-

ны). 4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают

руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плече-

вого сустава; 3-й и 4-й этапы практически осуществляют

одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно, без

грубых, резких движений. Обычно вправление происходит на 2—

3-м этапах.

Способ Джанелидзе применяют при свежих вывихах. После

обезболивания больного укладывают на бок на стол таким об-

разом, чтобы пострадавшая конечность свешивалась за край

стола, а голова лежала на приставном столике. Следует уложить

больного удобно, под лопатку подложить мешочек с песком,

обеспечивая ее плотное прилегание к краю стола; утомление и

расслабление мышц достигаются за счет веса конечности. В

таком положении больной находится 20—25 мин. Затем хирург

сгибает руку больного в локтевом суставе и оттягивает ее вниз,

производя при этом ротационные движения (вначале кнаружи,

затем кнутри); происходит вправление вывиха.

Способ Мухина целесообразнее применять при подмышеч-

ных вывихах и частичных переломах головки. Пострадавший

лежит или сидит. Лопатку, область пояса верхних конечностей

охватывают полотенцем или свернутой простыней, пропуская

концы через надплечье и подмышечную впадину; соединенные

концы на спине удерживаются помощником. Хирург отводит

руку до прямого угла, осуществляет вытяжение по длине и вы-

полняет вращательные движения плеча (вначале кнаружи, а

затем кнутри). Если .вправление не наступает, то хирург давит

на головку ладонью или, не прекращая тяги за плечо, опускает

его впереди грудной клетки. В этот момент обычно вывих уст-

раняется.

Способ Мешкова. В положении больного лежа на спине или

сидя помощник отводит поврежденную руку вверх и вперед под

углом 35—40° к фронтальной плоскости. Хирург оказывает дав-
ление кончиками пальцев на вывихнутую головку вверх и впе-

ред при аксилярных, вверх и назад при передних вывихах, а

второй рукой осуществляет давление на акромиальный отросток

лопатки. В момент приложения силы к головке плеча и акро-
миальному отростку ощущается смещение головки в направле-

нии суставной впадины. Начавшееся вправление облегчается

одновременным опусканием вниз поднятой руки больного, что

делает помощник по просьбе хирурга.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгено-

грамму. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету, на-

кладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая

на пораженное плечо вниз до пястно-фаланговых суставов по-

врежденной конечности. В подмышечную впадину вкладывают

ватно-марлевый валик для расправления нижней складки сус-

тавной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье

сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем положе-

нии между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают

среднее физиологическое положение. При передних вывихах

плечо отводят на 45—60° и выводят вперед на 20—30° от фрон-

тальной плоскости.

Срок иммобилизации устанавливают индивидуально, у лиц

активного возраста он составляет 3—4 нед. Пожилым людям

руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышеч-

ной впадине на 1

 Уг—2

 нед, поскольку длительная иммобилиза-

ция у пожилых чаще вызывает тугоподвижность в плечевом су-

ставе. С 3—4-го дня после устранения вывиха начинают

физиотерапевтическое лечение и ЛФК (УВЧ на область плече-

вого сустава а течение 6—8 дней, активные движения, кисти и

пальцев, а также статические упражнения для мышц лояса вер-

хних конечностей и плеча). После снятия лонгеты

 или

 повязки

назначают ЛФК, массаж, аппликации парафина, озокерита или

лечебной грязи низких и средних температур, а также электро-

стимуляцию мышц руки и пояса верхних конечностей (см.

 Фи-

зиотерапия при повреждениях).

 В неосложненных случаях тру-

доспособность восстанавливается обычно через 1

 Уг

 — 2 мес, у

лиц тяжелого физического труда — не ранее 4 мес.

При невправимых свежих вывихах плеча (интерпозиция)

показано открытое вправление под наркозом. Лучше использо-
вать подход к суставу по В. Д. Чаклину (см.

 Артротомия),

 при

котором обеспечивается хороший доступ к плечевому суставу и
вывихнутой головке. После операции показана иммобилизация

торакобрахиальной гипсовой повязкой на 4—5 нед.

При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попыт-

ки консервативного вправления под наркозом с миорелаксанта-
ми. При неудаче следует прибегнуть к открытому вправлению.

Доступы, техника, послеоперационное введение такие же, что

и при свежих невправимых вывихах. У пожилых людей при

отсутствии болей и удовлетворительной функции конечности

лучше воздержаться от оперативного вмешательства.

Осложненные вывихи плеча.

 Вывих плеча с переломом боль-

шого бугорка устраняют консервативным способом. Иммобили-

зация конечности на отводящей шине или торакобрахиальной

повязкой в положении отведения плеча до горизонтального уров-
ня. При хорошей адаптации большого бугорка иммобилизацию
прекращают через 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливает-

ся через 8—10 нед. Если консервативным способом не удается

сопоставить большой бугорок, то прибегают к операции, фик-

сируя его к ложу швами или винтом. Иммобилизация в течение

3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед

В ы в и х с  п е р е л о м о м  г о л о в к и  и л и  ш е й к и  п л е -

ча (переломовывих) относится к разряду тяжелых, трудноуст-
ранимых повреждений в этой области Тактика хирурга зависит

от степени и характера смещения, возраста пострадавшего, на-

рушений кровообращения и иннервации. При соответствующей
подготовке хирурга и отсутствии противопоказаний можно сде-

лать попытку одномоментного устранения вывиха и репозиции

отломков под общим обезболиванием с последующей фиксаци-

ей торакобрахиальной гипсовой повязкой или скелетным вытя-
жением на отводящей шине (см.

 Переломы плеча).

 При повреж-

дении сосудисто-нервных образований, развороте смещенной

головки, а также безуспешности закрытой репозиции показаны

оперативное устранение вывиха, репозиция отломков и их
скрепление У пожилых людей при отсутствии сдавления нервно-
сосудистого пучка от операции можно отказаться, поскольку

функция руки обычно постепенно улучшается.

В ы в и х  п л е ч а с  п е р е л о м о м  к р а я  с у с т а в н о й

в п а д и н ы . Если отломок остается смещенным после устране-