Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ния вывиха, то прибегают к операции. Маленький фрагмент,
блокирующий сустав, удаляют, крупный фиксируют к ложу в

целях профилактики привычного вывиха (см.

 Вывих плеча при-

вычный).

О ш и б к и и ос л о ж не ни я. При обследовании больного

с вывихом плеча не учитывается возможное повреждение сосу-

дов и нервов; не выполняется рентгенологическое исследование

перед устранением вывиха; осуществляют вправление без дос-
таточного обезболивания и релаксации мышц. Выбор способа

вправления вывиха без учета показаний, технически неправиль-
ное вправление {быстрое, грубое, многократное). Несоблюдение
сроков иммобилизации. Основные осложнения: разрыв кореш-

ков и отдельных нервов плечевого сплетения (особенно часто
страдает локтевой, реже — лучевой нерв). Показана ранняя ре-
визия плечевого сплетения. Повреждение крупных артериальных

и венозных стволов устраняется при раннем оперативном вме-
шательстве. Привычный вывих плеча — показано оперативное

лечение (см.

 Вывих плеча привычный).

Вывих плеча привычный

 — неоднократный вывих плеча без

значительных травматических насилий, при определенных дви-
жениях; рассматривается как осложнение острого травматичес-
кого вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматичес-
кий вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях,

связанных большей частью с отведением и наружной ротацией

верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без

анестезии или при недостаточном обезболивание, без необходи-
мой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитационны-

ми мероприятиями после устранения вывиха или осуществле-

ние их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная
иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая

нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря сустав-

ной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового
перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава
и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки

лопатки; развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (оча-

гах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способ-
ности и эластических свойств, а также их взаимного синергиз-
ма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при
повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и

лопатки, участвующих в его образовании; неустраненные раз-
рывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сус-

тава; сочетание перечисленных факторов.

Р а с п о з н а в а н и е . В анамнезе повторные (иногда частые)

вывихи плеча после первичного травматического вывиха, воз-
никающие при ослаблении больным контроля за своими движе-

ниями (нередко во сне); сознательное ограничение определен-

ных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре —

умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы

дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак — активное ог-

раничение наружной ротации плеча при его отведении сравни-

тельно со здоровой конечностью.

Основные рентгенологические признаки относительно давне-

го привычного вывиха плеча: локальный остеопороз в зоне при-

крепления мышц, ротирующих плечо кнаружи; сглаженность'

контуров (дефект) ободка суставного отростка лопатки; дефект

с ровными контурами, большей частью на задненаружной по-

верхности головки плечевой кости. Дефекты обычно возникают

при первоначальных вывихах и сглаживаются при последующих.

С помощью контрастных рентгенологических исследований уда-

ется выявить резкое увеличение объема суставной капсулы,

особенно в передненижнем отделе, ее разрывы, отрывы и раз-

рывы фиброзно-хрящевого края (лимбуса) суставного отростка

лопатки.

Л е ч е н и е только оперативное в условиях специализирован-

ных учреждений. Предложено более 300 методов хирургическо-

го лечения привычного вывиха плеча и их модификаций. При

выборе метода операции учитывают возраст больного, специфику

физических нагрузок, изменения в костных элементах сустава.

Предпочтительнее внесуставные вмешательства, однако при

наличии в суставе свободных тел, обрывков капсулы, вызыва-

ющих блокаду, прибегают к вмешательствам в полости сустава.

В большинстве случаев привычного вывиха плеча грубых

костных нарушений плечевого сустава не отмечается, в связи

 с

чем показания для вмешательства на костном аппарате редки.

Чаще используют мышечную пластику (с целью коррекции

мышечного дисбаланса), создание связок, фиксирующих голов-

ку плеча, комбинированные операции Группа операций по со-

зданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее много-

численна. А. Ф. Краснов (1968) предложил транспозицию и

внутрикостный аутотенодез сухожилия длинной головки двугла-

вой мышцы без его рассечения с целью восстановления синер-

гизма и миобаланса, укрепления переднего, наиболее слабого

участка плечевого сустава, формирования связки, стабилизиру-

ющей плечо (аналогично круглой связке бедра). Операция со-

стоит из следующих этапов. 1. Передним вертикальным, чуть

изогнутым кнаружи разрезом по проекции межбугорковой бо-

розды в среднефизиологическом положении конечности обнажа-

ют зону сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. После

рассечения поперечной связки названное сухожилие мобилизу-

ют в области входа в полость сустава вверху до перехода в мы-

Рис.

 47. Операция при привычном вывихе плеча по Краснову.

шечное брюшко внизу, для чего на треть ширины рассекают су-

хожилие большой грудной мышцы (рис. 47). 2. Мобилизованное

сухожилие на марлевой петле оттягивают кнутри. Из выпуклой

части большого бугорка формируют костную створку, основани-

ем обращенную кнаружи. Проводят окаймляющий разрез по

верхней, внутренней и нижней сторонам выпуклости большого

бугорка. 3. Широким тонким остеотомом, внедренным через

разрез надкостницы, отщепляют костную створку и отворачивают

ее на 80—90° кнаружи. Связь костной створки с надкостницей

и мышцами сохраняется с наружной стороны. 4. В обнаженной

после отворачивания створке костной поверхности формируют

вертикальную канавку параллельно межбугорковому желобку, на

1,5—2 см кнаружи от него, имеющую ширину по размеру сухо-

жилия двуглавой мышцы (в среднем 0,8—1,5 см). Стенки и

концы искусственной канавки выравнивают. В нее перемеща-

ют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Перемещен-
ное сухожилие должно располагаться под капсулой., внутрисус-

тавно, иметь равномерный вход и выход из костного желобка

без резких углов. Перед входом и выходом из канавки сухожи-

лие фиксируют тонким кетгутом к окружающим мягким тканям.

С целью предупреждения нарушения питания сухожильной тка-
ни не следует брать в шов более трети диаметра сухожилия и

туго стягивать швы. Затем сухожилие покрывают костной створ-
кой, ее укладывают на место и пришивают к ложу 2—3 чреско-
стными швами хромированным кетгутом. Плотно стягивают кег-
гутовыми швами расширенную спереди суставную капсулу

(капсулорафия). Сшивают рассеченную поперечную межбугор-

ковую связку и верхний край рассеченного сухожилия большой
грудной мышцы. Рану послойно зашивают наглухо кетгутовьши

узловыми швами.

При привычных вывихах плеча, связанных с компрессией

головки, предусматривают устранение деформации с одновремен-
ным укреплением плеча. Для этого долотом подходят к месту
ко-стного дефекта (у его основания) спереди назад через толщу

губчатой кости. Расширяют образовавшуюся от введения долота
щель, выполняя рычагообразные движения, и одновременно

поднимают участок вдавления на уровень или несколько выше
нормальной границы костной поверхности. Образовавшийся де-

фект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, затем осуще-
ствляют транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия

бицепса. После операции накладывают гипсовую торакобрахк-

альную повязку на 4—5 нед с отведением плеча в сторону на

45—60° и выведением конечности вперед на 20—30°. Предпле-
чье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем фи-
зиологическом положении. Пальцы и кисть также находятся в
среднем физиологическом положении.

Через 2—3 дня после операции начинают активные движе-

ния кисти, пальцев, статическое напряжение мышц пояса вер-

хних конечностей в гипсовой повязке. Затем разрабатывают
движения в освобожденной от гипсовой повязки конечности.
Одновременно проводят массаж, ритмическую гальванизацию
мышц, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи.

Обычно в течение 3—4 нед восстанавливается почти полный
объем движений плеча, но наружную ротацию с отведением и

разгибанием плеча следует проводить осторожно, без форсиро-

вания. Легкая физическая нагрузка разрешается через 2 мес
после операции. В течение года рекомендуют больным не де-

лать резких движений с сильным замахам руки.

Из комбинированных вмешательств в нашей стране чаще

применяют операцию Вайнштейна (рис. 48). Она предложена для

Рис. 48.

 Операция при привычном вывихе плеча по Вайнштейну

нормализации мышечного тонуса путем миотомии и укрепления

плеча путем мягкотканевого аутотенодеза. Разрезом по передней

поверхности плечевого сустава между большой грудной и дель-

товидной мышцами вскрывают суставную капсулу между бугор-

ками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы берут на

марлевую полоску. Плечо максимально ротируют кнаружи, в

ране обнаруживают малый бугорок и часть прикрепляющейся к

нему подлопаточной мышцы Эту мышцу рассекают продольным

разрезом пополам, начиная от бугорка и книзу на 4—5 см. За-

теМч медиальный пучок мышц отсекается от бугорка таким об-

разощ, что разрез на мышцах соединяется с верхним углом раз-

реза между бугорками. Второй пучок подлопаточной мышцы

пересекают, как можно дольше отступя от малого бугорка. Уча-

сток подлопаточной мышцы, оставшийся в связи с малым бу-

горком, мобилизуют. Затем сухожилие длинной головки двугла-

вой мышцы перекидывают на переднюю поверхность головки и

фиксируют у малого бугорка П-образным швом к проксималь-

ному отрезку подлопаточной мышцы. Последняя сшивается с

удлинением над перемещенным сухожилием двуглавой мышцы.

Накладывают швы на мягкие ткани и кожу, мягкую повязку в

приведенном положении руки на 10—12 дней. Затем приступа-

ют к функциональному лечению и физиотерапии. Необходимо

диспансерное наблюдение за больными с привычным вывихом

плеча.

ВЫВИХ ПОЗВОНКА

 возникает под влиянием значительной

травмирующей силы обычно в наиболее подвижной части позво-

ночника — шейном отделе. Горизонтальное направление сустав-

ных отростков шейных позвонков, растяжимый сумочно-связоч-

ный аппарат в определенных условиях предрасполагают к