Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

соскальзыванию шейных позвонков. В грудном отделе изолиро-

ванный вывих позвонков без переломов суставных отростков не

происходит; в поясничном отделе полные вывихи наблюдаются

крайне редко и сопровождаются переломами. При этом вначале

наступает перелом тела или суставного отростка, а затем выше-

лежащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смеща-

ется, разрывая сумочно-связочный аппарат (см.

 Перелом позвон-

ка — тела).

 Механизмы вывихов шейных позвонков многообразны

(ротация, сгибание, разгибание и др.), степень смещения сочле-

няющихся поверхностей (подвывихи, вывихи), локализация,

сочетания с переломами позвонков, повреждениями спинного

мозга также различны (см.

 Переломы позвонков, осложненные

повреждением спинного мозга).

 Чаще вывихи бывают сгибатель- .

ные, реже — ротационные. При чрезмерном сгибании (исклю-

чая I—II позвонки) тело вышележащего позвонка соскальзыва-

ет вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых

суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных повер-

хностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди

позвонок остается в вышеуказанном положении, то возникает

подвывих. Он может быть верхушечным, если суставные отро-

стки соприкасаются верхушками, сцепившимся, если нижние

суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в вер-

хние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При

продолжении скольжения и полном разобщении суставных по-

верхностей возникает вывих. При одностороннем вывихе пол-

ное разобщение суставных поверхностей наступает в одном из

боковых сочленений, а в другом суставные поверхности рети-

руются и весь позвонок повертывается в сторону, противополож-

ную вывиху, поэтому односторонние вывихи называют ротаци-

онными.

Для двустороннего вывиха I шейного позвонка кпереди обя-

зателен перелом зубовидного отростка II шейного позвонка

(трансдентальный вывих); если зубовидный отросток выскаль-

зывает из-под поперечной связки, то говорят о перидентальном
вывихе; при разрыве поперечной связки атланта возникает

транслигаментарный вывих атланта. Вокруг зубовидного отрос-

тка возможны и ротационные вывихи и подвывихи I шейного

позвонка.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в шейном отделе позвоночника,

которая может иррадиировать в затылочную область при повреж-

дении верхних позвонков, в область надплечий и верхние ко-

нечности при повреждении на уровне среднего отдела, в меж-

яопаточную область и верхние конечности при повреждении

нижних позвонков. Вынужденное положение головы: при рота-

ционном подвывихе или вывихе голова повернута в здоровую

сторону, при подвывихе — наклонена в здоровую сторону, а при

вывихе — в больную; при двустороннем подвывихе или вывихе

голова наклонена и смещена кпереди. Больной удерживает го-

лову и часть шеи выше вывихнутого позвонка руками или за

счет защитной ригидности мышц. При этом шея вытянута, мыш-

цы напряжены («гусиная шея»).

Подвижность в шейном отделе позвоночника или невозмож-

на, или резко ограничена из-за болей. При пальпации опреде-

ляются локальная боль на уровне повреждения, деформация и

увеличение расстояния между остистыми отростками. Через рот

на задней стенке глотки иногда можно прощупать выступающие

тела позвонков (до уровня IV позвонка). Необходимо тщатель-

ное неврологическое обследование больного с подозрением на

вывих позвонка. Возможны стреляющие боли в области распре-

деления соответствующих нервных ветвей, парезы, параличи

конечностей, нарушение функции мочевого пузыря, прямой

кишки и т. д. Окончательный диагноз устанавливается после

целенаправленного рентгенологического исследования.

При отсутствии на рентгенограммах костных повреждений и

дислокаций в шейном отделе следует предположить, что в мо-

мент травмы возник мгновенный подвывих позвонка с после-

дующим самовправлением. Наиболее информативны профиль-

ньхе снимки, выполненные в положении осторожного наклона

кпереди и назад. При определении взаимоотношений между

основанием черепа и I—II шейными позвонками на рентгено-

грамме учитывают отдельно состояние сустава между мыщелка-

ми затылочной кости и боковыми массами атланта; между смеж-

ными поверхностями атланта и осевого позвонка (эпистрофея) —

сустава между зубом и ямкой зуба атланта (щель этого сустава

на боковом снимке у взрослых в норме около 0,2 см). Следует

помнить, что суставные щели между позвонками постепенно

увеличиваются каудально. Неравномерность высоты суставной

щели, а тем более расхождение суставных отростков указывают

на подвывих или вывих.

Л е ч е н и е . К устранению вывиха следует приступить как

можно раньше, при надежном обезболивании и полном расслаб-

лении мышц. Вправление бывает одномоментным или постепен-

ным (скелетным вытяжением). Одномоментное ручное устране-

ние вывихов позвонков таит в себе опасность повреждения

спинного мозга и доступно только опытному специалисту. Спо-

соб Рише—Гютера: больному на голову надевают петлю

Глиссона, вытяжение по длине хирург осуществляет через пет-

лю, закрепленную на его талии веревкой. Кисть одной руки

хирург укладывает на затылок, а другой — под подбородок боль-

ного. Помощник удерживает больного за надплечья. Отклоняясь

назад, хирург плавно (в течение 5—7 мин) производит сильное

вытяжение за петлю Глиссона назад и вверх. Затем голову боль-

ного отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют

в сторону вывиха и разгибают.

При односторонних подвывихах и вывихах можно устранить

вывих по  К о х е р у : вначале усиливают патологическое поло-

жение головы (чтобы ослабить связки), затем постепенно уве-

личивают тягу за голову, отводят ее в здоровую сторону и роти-

руют в больную. При отсутствии тенденции к рецидиву, в

неосложненных свежих случаях выполняют иммобилизацию гип-

совым воротником Шанца.

Мягкий  в о р о т н и к  Ш а н ц а изготавливают следующим об-

разом. В квадратный лоскут марли или хлопчатобумажной тка-

ни помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям

ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сво-

рачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату,

чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенооб-

разный валик растягивают за два конца и обводят равномерно

вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими

турами бинта, создавая фиксацию шеи (рис. 49).

В случаях неустойчивости вправленного позвонка иммобили-

зацию осуществляют торакокраниальной гипсовой повязкой или

кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой.

Сроки иммобилизации — от 6 нед при подвывихах до 10 нед при

вывихах. По прекращении иммобилизации показаны массаж,

ЛФК, физиотерапия для ликвидации остаточных явлений и ук-

репления мышц шеи. Трудоспособность восстанавливается че-

рез 4—6 нед после прекращения иммобилизации.

В случаях неудавшегося одномоментного устранения двусто-

роннего вывиха, а также при застарелых вывихах выполняют

постоянное вытяжение петлей Глиссона, а лучше — скелетное

вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги. Направле-

ние тяги — вверх и назад по линии позвонков (выше вывиха).

Величина груза зависит от степени смещения позвонка и дав-

ности вывиха, противотяга обеспечивается положением больно-

го на наклонной плоскости. Начинают вытяжение грузом 6 кг.

Каждые 30—60 мин выполняют контрольную рентгенографию и,

если вывих не устранен, то груз постепенно увеличивают до 12—

18 кг. Если в течение 2—3 ч вывих не устранен, то вытяжение

грузом 7—8 кг оставляют на 1—2 сут. В процессе скелетного

вытяжения смещения можно корригировать одномоментным

ручным вмешательством. После вправления груз уменьшают до

3—4 кг для фиксации головы в правильном положении. Через 1

нед в зависимости от состояния больного накладывают торако-

краниальную гипсовую повязку на 3—4 мес с обязательным рен-

Рис. 49.

 Изготовление и этапы наложения (а — в)

воротника Шанца.

тгеновским контролем через 1 мес. После снятия гипсовой
повязки в течение 3 мес применяют воротник Шанца, который
снимают во время проведения механофизиотерапии. Трудоспособ-
ность при неосложненных застарелых вывихах восстанавливается
через 4—5 мес, при осложненных она зависит от тяжести невро-

логических нарушений. Оперативное лечение применяют при
невправимых свежих и застарелых вывихах, при рецидивах
вывихов, не устраняемых консервативными методами.

О т к р ы т о е  в п р а в л е н и е  в ы в и х о в  ш е й н ы х  п о -

з в о н к о в . Осуществляют скелетное вытяжение за череп. Голо-
ву больного, лежащего на животе, помещают на специальную
приставку к операционному столу. Анестезия местная или нар-
коз. При вытяжении необходимо избегать переразгибания в
шейном отделе позвоночника. Разрезом вдоль остистых отрост-

ков поднадкостнично обнажают остистые отростки и дужки од-
ного выше- и нижележащего позвонка. После этого, не ослаб-

ляя тяги, путем опускания подставки производят легкое

сгибание головы и ее поворот в сторону, противоположную ме-

сту повреждения. Под смещенный суставной отросток подводят

прочную лопаточку и вправляют вывихнутый позвонок. Если

вправление таким способом не удается, то осуществляют резек-

цию обоих верхних суставных отростков нижележащего позвон-
ка. После устранения вывиха голову приводят в нормальное

положение с умеренным разгибанием, продолжая вытяжение

грузами 3—4 кг. Осуществляют заднюю стабилизацию позвоноч-

ника за остистые отростки проволочным швом с костной аутоп-

ластикой (аутотрансплантат берут из крыла подвздошной или

большеберцовой кости). Скелетное вытяжение осуществляют в

течение 3—5 нед, затем накладывают торакокраниальную гип-

совую повязку на 4—5 мес. После

 снятия

 повязки проводится

физиотерапия.

При осложненных вывихах (с деформацией позвоночного

канала, повреждением спинного мозга) операция должна не

только устранит* вывих, деформацию позвоночного канала,

компрессию спинного мозга, но и стабилизировать позвоночный ~

столб. При абсолютной уверенности в полном перерыве спин-

ного мозга оперативное устранение вывиха и декомпрессию

спинного мозга обычно не выполняют. При осложненных неста-

бильных повреждениях шейного отдела позвоночника все боль-

шее распространение находят передние декомпрессионно-стаби-

лизирующие операции, открытое вправление и транскорпоральная

декомпрессия с костнопластической фиксацией (см.

 Переломы

позвонка — тела, Переломы позвонков, осложненных повреждени-

ем спинного мозга).

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ встречается часто и занимает вто-

рое место среди всех травматических вывихов (20—30%). На-

блюдается преимущественно у молодых людей. Локтевой сус-

тав — сложное трехсуставное сочленение, заключенное в одну

тонкую и вместительную капсулу. Спереди и сзади капсула не

подкреплена связками, а по боковым поверхностям проходят две

крепкие связки, предотвращающие даже незначительные боко-

вые движения предплечья. Различают вывихи обеих костей пред-

плечья (75—80%) и изолированные вывихи одной из них, зна-

чительно чаще лучевой. Среди вывихов обеих костей предплечья
преобладают (90%) задние вывихи. Значительно реже происхо-

дят вывихи кпереди, а также кнутри, кнаружи и дивергирую-

щие (расходящиеся) вывихи. Эти разновидности вывихов неред-

ко сочетаются (передние и задние вывихи обеих костей могут

сопровождаться боковыми отклонениями и т. д.).

Вывих предплечья кзади наступает при падении на вытяну-

тую руку с переразгибанием в локтевом суставе. В результате

плечо действует по типу рычага с упором локтевого отростка в

венечную ямку (точка опоры рычага). Блок плеча смещается