Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

кпереди, разрывая передний отдел капсулы и сухожильную часть

плечевой мышцы. Нередко прочные боковые связки при выви-

хе отрывают фрагменты надмыщелков, к которым они прикреп-

ляются (чаще у подростков). У взрослых одновременно с выви-

хом бывает перелом мыщелка плечевой кости. Может быть

перелом венечного отростка.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, рука слегка согнута в локтевом су-

ставе, предплечье кажется укороченным, отчетливая деформа-

ция локтевого сустава по сравнению со здоровой рукой, смеще-

ние локтевого отростка кзади, костные опознавательные

выступы нарушены (вершина локтевого отростка смещена квер-

ху — изменены линия Потеря и равнобедренность одноименно-

го треугольника). Активные и пассивные движения резко огра-

ничены и болезненны, определяется пружинящее сопротивление

мускулатуры. Проводя Дифференциальную диагностику, следу-

ет исключить надмыщелковый перелом, при котором положение

костных выступов не изменяется, однако все они перемещают-

ся по отношению к задней поверхности плеча. Характер, дета-

ли повреждения уточняет рентгенография.

Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Вправление

осуществляют при согнутом локтевом суставе. Ассистент удер-

живает плечо, а хирург делает тракцию согнутого предплечья по

оси плеча. По достижении полной ретракции мышц предплечье

смещают кпереди, плечо — кзади. Отчетливо ощущается щел-

чок вправления.

.В-случаях сочетаний заднего вывиха предплечья с боковы-

ми смещениями вначале устраняют боковое отклонение, а за-

тем приступают к устранению вывиха. Вправление контролиру-

ют рентгенологически. Накладывают заднюю гипсовую лонгету

на 1

 Уг

 нед. С первых же дней показаны лечебная гимнастика

в свободных от иммобилизации суставах, по снятии гипсовой

лонгеты — лечебная гимнастика для локтевого сустава, массаж

мышц плеча и предплечья.

Нередко полного восстановления функции локтевого суста-

ва добиться не удается даже при настойчивом и длительном

восстановительном лечении в связи с развитием дистрофичес-

ких изменений в поврежденных параартикулярных тканях. Тру-

доспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Вывих предплечья кпереди встречается очень редко, возника-

ет при прямом приложении силы на заднюю поверхность согну-

того локтевого сустава, часто сопровождается переломом локте-

вого отростка. Если локтевой отросток не повреждается, то

происходит неполный вывих: локтевой отросток, сдерживаемый

сильной трехглавой мышцей, перемещается лишь на блок пле-

чевой кости.

Р а с п о з н а в а н и е . Предплечье представляется удлиненным

и находится в разогнутом положении. Диагноз уточняется рент-
генологическим исследованием.  Л е ч е н и е . Анестезия местная

или наркоз. Ассистент фиксирует плечо, хирург осуществляет

тракцию предплечья по длине и умеренное сгибание. ПО'дости-
жении полной мышечной ретракции хирург смещает предпле-

чье кзади. Ощущается отчетливый щелчок. При сочетании пе-
реднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале

устраняют боковое смещение. Последующее ведение больного

такое же, как при заднем вывихе предплечья.

Вывих предплечья кнаружи

 встречается очень редко. Меха-

низм — резкое отклонение предплечья во фронтальной плоско-
сти кнаружи при чрезмерном силовом воздействии. Полные
вывихи происходят исключительно редко, при этом сильно стра-

дают параартикулярные ткани.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение облас-

ти сустава во фронтальной плоскости, смещение оси предпле-
чья кнаружи, четко прощупывается вышестоящий внутренний
надмыщелок плеча; резкое ограничение движений в суставе.

Рентгенография обязательна, так как нередко вывих сопровож-

дается отрывом апофизов или переломом суставных концов ко-
стей. Следует учитывать, что при переломах, сопровождающих
вывих, кровоизлияние и болезненность при пальпации всегда

более выражены, чем при изолированном вывихе.

Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Помощник удер-

живает плечо, а хирург производит одной рукой вытяжение за
согнутое под прямым углом предплечье, по достижении полной

мышечной релаксации другой рукой он смещает предплечье

кнутри. Выполняют контрольную рентгенограмму; иммобилиза-
ция задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед. Последующее лече-
ние такое же, как при переднем или заднем вывихе предпле-

чья.

Вывих предплечья кнутри,

 как правило, бывает неполным.

Механизм травмы — резкое отклонение предплечья во фронталь-
ной плоскости кнутри при чрезмерном силовом воздействии.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение сустава, во
фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнутри, рез-

кое ограничение функции. Рентгеновский снимок уточняет ха-
рактер повреждений.  Л е ч е н и е то же, что и при вывихах кна-

ружи, с устранением смещения предплечья кнутри.

Вывих предплечья дивергирующий

 встречается очень редко, при

падении на выпрямленную руку с пронированным предплечьем;

сопровождается разрывом межкостной, кольцевидной связок и

внедрением плеча между костями предплечья.  Р а с п о з н а в а -

ние. Боль, предплечье разогнуто, пронировано и представляет-

ся укороченным; область локтевого сустава значительно увели-

чена (в переднезаднем и поперечном направлениях). При паль-

пации спереди и кнаружи прощупывается головка лучевой ко-

сти, сзади и кнутри — локтевой отросток. Движения в локтевом

суставе невозможны. Рентгенография уточняет диагноз.

Л е ч е н и е . Общие принципы — см.

 Вывихи.

 Помощник удер-

живает плечо. Хирург одной рукой осуществляет вытяжение за

предплечье, другой — давит на локтевой отросток, устраняя

вывих локтевой кости. Затем предплечье сгибают и, надавли-

вая на головку лучевой кости, вправляют. Согнутое под острым

углом и супинированное предплечье фиксируют задней гипсо-

вой лонгетой на 2 нед. Необходим динамический контроль за

состоянием периферического кровообращения в связи с тяже-

лой травмой параартикулярных тканей и последующим отеком.

Показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавли-

вается через 9—12 нед.

Вывих

 головки

 локтевой кости

 чаще наблюдается у детей и

обычно возникает при чрезмерной пронации предплечья. Голов-

ка смещается в тыльную или ладонную сторону.  Р а с п о з н а -

вание. Боль, деформация дистального отдела предплечья, ха-

рактерное выпячивание головки. Ограничение функции. Вывих

нередко сочетается с переломом лучевой кости. Рентгенографи-

чески^уточняют повреждение.

Л е ч е н и е . Вправление под наркозом или местной анесте-

зией. Репозицию осуществляют путем тракции за кисть при

согнутом под прямым углом локтевом суставе и давлении паль-

цами на вывихнутую кость. Затем накладывают на 3—4 нед

гипсовую лонгету на тыльную поверхность при смещениях к

тылу и на Ладонную — при ладонных. Детям сроки иммобили-

зации уменьшают соответственно возрасту. Трудоспособность

восстанавливается через 5—6 нед.

Вывих головки лучевой кости встречается редко, обычно бы-

вает во время падения на разогнутую руку при супинированном

предплечье. Головка смещается обычно кпереди, реже кнаружи

и исключительно редко кзади.  Р а с п о з н а в а н и е . Боль, дефор-

мация передненаружной поверхности локтевого сустава, нару-

шение функции; смещенная головка лучевой кости пальпиру-

ется в необычном месте. Рентгенография помогает диагностике.

Вывих часто осложняется отрывом наружного надмыщелка пле-

ча, переломом локтевой кости в верхней трети (см.

 Перелом пред-

плечья),

 а также повреждением ветви лучевого нерва.

Л е ч е н и е . Анестезия местная. Осуществляют тягу по длине

предплечья с некоторым отклонением его кнутри и вправляют

вывих пальцевым давлением на головку. Затем, не прекращая

давления, супинированное предплечье сгибают до угла 90°.

Иммобилизация гипсовой отмоделированной лонгетой на

 3—4

нед. При неустойчивости головки после репозиции ее фиксиру-

ют спицей, проведенной через головку мыщелка плеча в луче-

вую кость. По прекращении иммобилизации показана механофи-

зиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.

Подвывих головки лучевой кости

 встречается только у детей

до 3—4 лет вследствие потягивания за предплечье. При этом

ущемляется суставная сумка между головкой луча и головкой

мыщелка плеча или головка луча в кольцевидной связке. Рас-

п о з н а в а н и е . Появляется внезапная боль, ребенок оберегает

руку, которая свисает вдоль туловища в положении легкого сги-

бания и пронации. При пальпации — болезненность в области

головки, движения в локтевом суставе болезненны. Рентгеноло-

гически изменения не определяются.

Лечение: руку сгибают в локтевом суставе под прямым уг-

лом, осуществляют тракцию за предплечье, пальцевым прижати-

ем ставят головку на место, предплечье переводят в положение

супинации. Показана иммобилизация хорошо отмоделированной

гипсовой лонгетой на 7—10 дней, а затем руку подвешивают на

косынку. По окончании иммобилизации назначают* ЛФК, фи-

зиотерапию.

ОСЛОЖНЕННЫЕ, НЕВПРАВИМЫЕ И ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫ-

ВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывих предплечья и перелом венечного

отростка.

 Перелом возникает при задних вывихах как следствие

прямой травмы (удар о блок плечевой кости) или отрыва плече-

вой мышцы в месте прикрепления.  Р а с п о з н а в а н и е возмож-

но только при рентгенологическом исследовании (на профиль-

ном снимке).

Л е ч е н и е . Устранение вывиха и иммобилизация конечнос-

ти в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе.

При небольшом оторванном фрагменте венечного отростка им-

мобилизации на 3 нед достаточно для сращения и последующе-

го восстановления конгруэнтности. При нарушенной конгруэн-

тности локтевого сустава маленький фрагмент венечного

отростка удаляют во время артротомии локтевого сустава (см.),

а большой фиксируют швами или спицей. В послеоперационном

периоде показана иммобилизация конечности гипсовой лонге-

той в положении сгибания локтевого сустава под острым углом

в течение 3 нед.

Проводят длительное и настойчивое восстановительное лече-

ние. Возможно последующее ограничение функции локтевого

сустава. Трудоспособность восстанавливается через 9—12 нед,

Вывих предплечья и перелом локтевого отростка

 возникают при

передних вывихах в результате прямой травмы (ломается лок-

тевой отросток и предплечье вывихивается кпереди). Вследствие

сокращения трехглавой мышцы отросток смещается кзади и
кверху. После устранения вывиха производят репозицию локте-

вого отростка. Выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой от

головок пястных костей до верхней трети плеча в положении

сгибания под прямым углом или разгибания предплечья в зави-

симости от устойчивости репонированного отростка в течение 3—
4 нед. Назначают механофизиотерапию. Трудоспособность вос-

станавливается через 8—10 нед. При больших смещениях и
неудавшейся репозиции (расхождение более 0,3—0,5 см) пока-

зана фиксация оперативным путем (см.

 Перелом предплечья).

Вывих предплечья в перелом головки лучевой кости.

 Перелом

головки возникает в момент вывиха предплечья кзади вследствие
прямого удара о головку мыщелка плечевой кости.

Л е ч е н и е . Вывих устраняют обычным способом. При пере-

ломах без смещения и нарушений конгруэнтности сочленяющих-

ся поверхностей проводят консервативное лечение, срок иммо-

билизации удлиняется в среднем на 1 нед. Переломы с большим
смещением (более 0,3—0,5 см), не устраненным после вправле-
ния вывиха, подлежат оперативному лечению. Сместившийся

небольшой осколок удаляют или фиксируют. При многоосколь-
чатых переломах со смещением головку удаляют.

У детей нужно стремиться сохранить головку в связи с ее

важным значением для роста кости. После операций, связан-

ных с удалением осколков или головки, иммобилизацию ко-

нечйости осуществляют в течение 1

 VI— 1

 нед. После фиксации

костного фрагмента и всей головки выполняется гипсовая им-

мобилизация лонгетой от головок пястных костей до плечевого
сустава в течение 3 нед. Показана настойчивая и длительная

механофизиотерапия.

Вывих предплечья и перелом надиыщелка.

 Как правило, воз-

никает отрывной перелом внутреннего надмыщелка, который

иногда удается пальпировать; нередко травмируется рядом ле-

жащий локтевой нерв. Оторванный надмыщелок может ущем-
ляться между суставными поверхностями. Характер смещения

определяют при рентгенографии. Если во время устранения

вывиха надмыщелок сопоставляется в правильном положении,
то иммобилизацию осуществляют хорошо отмоделированной зад-

ней гипсовой лонгетой с фиксацией локтевого и лучезапястно-
го суставов на 3—4 нед в положении сгибания предплечья под
углом 90° пронации и ладонной флексии кисти с целью расслаб-

ления ее сгибателей, прикрепляющихся у внутреннего надмыщел-
ка плеча. При невправимых свежих вывихах показано оператив-

ное лечение. Чаще всего ущемляется оторванный внутренний

надмыщелок плеча. Операция заключается в артротомии, осво-
бождении ущемленного костного фрагмента, открытом устране-