Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 50. Открытое вправление

 застарелого

 заднего вывих»

предплечья по

 Кэыпбеллу.

нии вывиха и удалении мелкого и фиксация относительно круп-
ного костного фрагмента.

При застарелых вывихах предплечья относительно небольшой

давности (до 1

 *&

 мес с момента травмы), когда рубцы еще не

достигли значительной плотности, нет осеифицирования тканей,

досвуа к суставу заднебоковьш разрезом по Кехеру (см, .фда/»-

томия локтевого сустава).

 Лучевую коллатеральную связку луч-

ше не пересекать, & отделить вместе с костной пластинкой.
После этого обнажают оба суставных

 кшая,

 освобождая их от

рубцов, и реиоиируюг Затруднительней может §мть репозиция

сместившегося медиального надмыщелка, который под влияни-
ем тяги прикрепляющихся мыцщ обычно смещается в область
блек» плечевой кости, Репонироваиный надмыщелок закрепляют
швами иди с помощью различных трансплантатов, фиксаторов.

При запущенных застарелых вывихах показана операция

Кэмпбелла. Обнажают локтевой сустав заднелатеральным дос-
тупом Оллье. Края разреза раздвигают и выделяют сухожильное
прикрепление трехглавой мышцы. Сухожильную часть трехгла-

вой мышцы рассекадат таким образом, чтобы на локтевом отро-
стке остался треугольный сухожильный лоскут длиной 5—6 см

(рис. 50)^ Капсулу и баковые связки отсекают непосредственно

у мыщелков плеча. Локтевой нера тщательно выделяют и отйо-

дят кнаружи. Затем осторожным, постепенным сгибанием пред-

плечья выводят в рану суставные концы костей, рассекают и

удалякуг рубцы, после чего вывих легко вправляется. Проверя-
ют движения, мышцы вместе с надкостницей, капсулой и евяз-

ками ушивают, сухожилие трехглавой мышцы сшивают с неко-

торым удлинением

При невправимом свежем и застарелом изолированном вы-

вихе головки лучевой кости показано открытое вправление вы-
виха с последующей трансартикулярной фиксацией головки
спицей В случаях застарелых вывихов головки, не поддающих-
ся открытой репозиции (при повреждениях типа Монтеджа), у
взрослых выполняют резекцию головки У детей резекция голов-
ки лучевой кости недопустима, поскольку это пагубно отразит-
ся на ее росте

Послеоперационное ведение аналогично ведению больных

после устранения вывиха закрытым способом Реабилитацион-
ные мероприятия после операции более длительные и настой-

чивые, но функции сустава все же нередко остаются ограни-
ченными В последние годы при лечении застарелых вывихов
предплечья применяют внеочаговые дистракционные аппараты,
позволяющие устранить вывих и улучшить функцию

ВЫВИХ РЕБРА встречается крайне редко Возникает при

воздействии значительной травмирующей силы, поскольку креп-
кий связочный аппарат хорошо удерживает ребра

Р а с п о з н а в а н и е Сильная локальная боль, усиливающа-

яся при дыхательных движениях, перемене положения тела,
движениях рукой на больной стороне При вывихе в реберно-

грудинном суставе отчетливо выражена деформация в результа-

те выстилания реберного хряща кпереди Клинически труднее
распознать вывих в реберно-позвоночных суставах, здесь дефор-
мацця может быть незаметной Характер смещения уточняют
рентгенографией

Л е ч е н и е Вывих в реберно-г^удинном суставе легко уст-

раняется при надавливании, на конец

 ребра,

 но сразу же по пре-

кращении давления он повторяется Вывихи ребер лечат теми

же методами, что и переломы ребер (см

 Повреждения груди)

 По

заживлении (через 3—4 нед) может остаться деформация, не
приводящая, как правило,, к нарушению функции

4

1$4>1ВИХ СТОПЫ встречается относительно редко, составлял

1,5—2,5% всех травматических вывихов, сопровождается разры-

в^м связочного аппарата и капсулы Как правило, Вывих соче-

ь

|ается с переломами лодыжек, переднего и заднего края сус-
хадной поверхности большеберцовой кости и возникает при
чрезмерном приложении силы с одновременным поворотом сто-
пы. Различают вывих стопы кнаружи

г

 кнутри, кзади, кпереди,

вверх

Вывих кнаружи происходит при чрезмерной пронации сто-

пы,, сочетающейся с ее ротацией вокруг вертикальной ойИ При
этом ломается латеральная лодыжка, рвутся дельтовидная связ-

ка и межберцовый синдесмоз. Внутренний вывих стопы обус-

ловлен ее чрезмерной супинацией, одновременным разрывом

связок наружного отдела голеностопного сустава и переломом

медиальной лодыжки. Для заднего вывиха характерно чрезмер-

ное, резкое подошвенное сгибание, а также чрезмерное воздей-

ствие травмирующей силы на голень спереди назад при фикси-

рованной стопе. Передний вывих наступает при чрезмерном

тыльном сгибании стопы, реже — при воздействии травмирую-

щей силы на стопу сзади наперед при фиксированной голени.
Передние и задние вывихи стопы без повреждения суставного

края большеберцовой кости встречаются чрезвычайно редко.

Верхний вывих стопы наступает при падении со значительной

высоты на ноги; при этом таранная кость вклинивается между

берцовыми, разрывая синдесмоз. Обычно повреждаются таран-
ная кость и латеральная лодыжка.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, грубое нарушение функции, ти-

пичная деформация, зависящая от вида смещения стопы, с

быстрым нарастанием отека. При наружном смещении стопа

пронирована (опущен внутренний край и приподнят наружный).

Медиальная лодыжка четко контурируется под натянутой в этом

месте кожей. Отмечается резкая локальная болезненность в

проекции латеральной лодыжки. При внутреннем смещении

стопа повернута внутрь. Под кожей резко выстоит латеральная

лодыжка, сломанная медиальная лодыжка смещена кзади и

кнутри и пальпируется вместе с вывихнутой таранной костью.

При заднем вывихе стопа имеет выраженное подошвенное сги-

бание и пронацию. Передний суставной край большеберцовой

кости четко контурируется и легко пальпируется под кожей,

пяточная кость резко приподнята, стопа кажется укороченной.

При передних вывихах стопы она представляется удлиненной в

положении тыльного сгибания. Пяточное сухожилие резко на-

пряжено. При верхнем смещении стопы значительно увеличи-

вается поперечный размер голеностопного сустава' из-за вкли-

нения таранной кости между берцовыми костями; здесь

особенно выражены отек и кровоизлияние. Решающее значение

для диагностики имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Анестезия проводниковая, внутрисуставная, луч-

ше — наркоз. К репозиции следует приступать как можно рань-

ше, так как нарастающий отек в дальнейшем крайне затрудня-

ет вправление. Кроме того, костные выступы могут прорвать

натянутую кожу или вызвать образование пролежней. Больного

укладывают на спину, ногу сгибают в коленном и тазобедрен-

ном суставах под прямым углом. Для устранения смещения сто-

пы кнаружи ей

 вначале

 придают положение максимального от-

ведения, пронации, подошвенной флексии. В таком положении

выполняют медленно нарастающее вытяжение по длине в тече-

ние 10—15 мин, давление на стопу снаружи кнутри, затем ее
приводят и супинируют. Помощник осуществляет противотягу и

давление на нижний отдел голени кнаружи.

При устранении вывиха стопы кнутри ей придают положе-

ние максимального приведения, супинации и подошвенной
флексии, затем выполняют вытяжение по длине, давление на

стопу изнутри кнаружи при ее отведении и пронации. Помощ-
ник производит давление на нижний отдел голени в направле-
нии снаружи внутрь. Для устранения смещения стопы кзади ее

устанавливают в положении подошвенного сгибания, осуществ-
ляют вытяжение по длине и смещают кпереди, а голень — кза-

ди. Устранение переднего вывиха выполняют вытяжением сто-

пы по длине и смещением ее кзади. Для устранения вывиха
(расхождение вилки) производятся тракция по длине и выведе-

ние таранной кости из промежутка между берцовыми костями
при фиксированной голени.

Во всех случаях после устранения вывиха стопе придают

функционально выгодное положение (сгибание под углом 90—

100°) нее вместе с голенью фиксируют циркулярной гипсовой

повязкой, от кончиков пальцев до верхней трети бедра (трехгла-
вая мышца голени прикрепляется на мыщелках бедра) с тща-
тельно отмоделированным сводом стопы. Смещения при выви-

хах и подвывихах стопы можно также устранить через еще не
затвердевшую гипсовую повязку. Выполняют контрольную
рентгенографию в двух проекциях. При нарастающем отеке гип-

совую повязку рассекают на всем протяжении, слегка разводят,

полностью не снимая. После уменьшения отека повязку закреп-

ляют дополнительными турами бинта. По устранении боковых

вывихов временно можно фиксировать конечность У-образной
гипсовой лонгетой, а затем выполнить рентгенологический кон-

троль.

При полном устранении вывиха и спадении отека лонгетную

повязку переводят в циркулярную. Неполное устранение выви-
ха является показанием для снятия лонгеткой повязки и повтор-

ной репозиции. Когда удержать стопу в правильном положении
не удается, а также для профилактики рецидивов в некоторых
случаях осуществляют трансартикулярную фиксацию спицами с
последующим наложением гипсовой повязки. При верхних вы-

вихах с грубым нарушением межберцового синдесмоза показа-

на фиксация берцовых костей металлическим болтом или спи-
цами с упорами (встречно-боковая компрессия). Оперативное

лечение также применяют при невправимых вывихах стопы

кнаружи (восстановление дельтовидной связки и межберцового

синдесмоза).

Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой при выви-

хах стопы обычно занимает 7—9 нед. В первые дни обязатель-

ны возвышенное положение конечности, холод. Приблизитель-

но через 2 нед при спадении отека и ослаблении иммобилизации

необходима смена повязки с последующим обязательным рент-

генологическим контролем. Своевременно назначают ЛФК и

физиотерапию. Дозированная нагрузка на конечность в гипсо-

вой повязке показана через 3—4 нед, полная — через

 3

 мес.

После снятия гипсовой повязки больному в течение года

следует пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособ-

ности через 3—4 мес. При свежих невправимых вывихах стопы

показано оперативное вмешательство. Застарелые вывихи (че-

рез 1—

1*Л мес

 после травмы) можно устранить одномоментно

под наркозом или путем скелетного вытяжения. В запущенных

случаях наиболее эффективны аппараты для чрескостной дист-

ракции. При грубых анатомических нарушениях в застарелых

вывихах у пожилых людей показан артродез.

ВЫВИХ СТОПЫ - ПАЛЬЦЕВ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встре-

чается довольно редко. Чаще повреждается 1 палец. Вывихи

происходят в плюснефаяанговом или в ме-жфаланговом сочле-

нении, чаще в тыльную сторону. Механизм травмы обычно пря-

мой.

Распознавание. Воль, типичная деформация, обусловлен-

ная видом смещения. Вывихнутый- палец при осмотре представ-

ляется укороченным, при пальпация определяется выступающий

храй сместившегося сегмента. Окончательно характер повреж-

дения уточняется при рентгенографии.

Лечение. Анестезия проводниковая или местная. Для уст-

ранения тыльного вывиха следует усилить переразгибание паль-

ца, затем осуществляют вытяжение по длине и одновременно

давление на сместившуюся часть пальца в дистальном направ-

лении

 я

 в положение подошвенной флексия. После устранения

'вывиха показаны иммобилизация

 в

 течение

 2

 нед хорошо отмо-

дедированной гипсовой лонгетой с фиксацией пальцев и голе-

ностопного сустава до верхней трети голени; ЛФК * физиоте-

рапия. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед. При

свежих невправимых, а также застарелых вывихах прибегают к

открытому вправлению. В некоторых случаях для предупрежде-

ния повторных вывихов выполняют трансартикулярную фикса-

цию пальца спицей на 1—1% нед. Последующее ведение боль,-

•иых- такое же, как и после устранения свежих вывихов.

ВЫВИХ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ (в еуетайе Лис-

франк*} встречается сравнительно редко. Плюсна смещается

ла*еральво ил» медиально, а также в тыльную ил» подошвен-

ную сторону. Возможны изолированные вывихи I плюсневой