Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

кости. Чаще вывихи плюсны сопровождаются переломами ос-

нования одной из плюсневых костей (II или V) или костей пред-

плюсны в результате прямого приложения травмирующей силы

("падение груза на стопу, попадание ее под колесо и т. п.).

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация в зависимости от на-

правления и степени смещения плюсневых костей. Стопа пред-

ставляется укороченной, ее передний отдел расширен в попе-

речном направлении. При вывихе одной из плюсневых костей

в тыльную сторону определяется ступенькообразное костное вы-

пячивание и соответственное западение. Стопа обычно несколь-

ко супинирована. Окончательно характер повреждения уточня-

ется при рентгенографии.

Л е ч е н и е . Обезболивание общее. Один ассистент фиксиру-

ет задний отдел стопы вместе с голенью, другой обеими руками

берет передний отдел стопы и производит ее тракцию по оси в

положении умеренного подошвенного сгибания (при смещении

к тылу). В этот момент хирург устраняет вывих давлением паль-

цев на выступающие плюсневые кости, одновременно сдвигая

их в дистальном направлении. Иногда проводят через плюсне-

вые кости спицу, укрепленную в дуге ЦИТО, с последующей

тракцией за нее в продольном направлении. Это облегчает уст-

ранение вывиха.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного

сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6—8 нед

Показаны возвышенное положение конечности и холод в пер-

вые часы. Назначают механофизиотерапию Нагрузка разреша-

ется через 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через

3—4 1иес. Больной должен пользоваться супинатором в течение

года. При нёвправимых вывиха*, а •Также в застарелых случаях

применяет дистракциояные аппараты или открытое вправление

с последующей транСосс'альной фиксацией спицами.

ВЫВИХ СТОЙЫ ПОДтРАШШЙ встречается редкой Вывих

происходит одновременно на уровне таранно-пяточного и таран-

но-ЛадьёЬидното Сочленении от непрямого чрезмерного насилий

1

.

Стопа может Смещаться кпереди, кзади, кнутри, кнаружи. Пе-

редний вывих Наступает при резкам тыльном сгибании стопы,

задний — в результате чрезмерного подошвенного сгибания,

внутренний — при резкой супинации, наружный — при Чрезмер-

йой пронации. Чаще стопа смещается кнутри или кзади в соче-

•ганйи с внутренней ротацией и супинацией, при этом немно-

гим более чем в половине случаев наступает перелом головки

таранной и ладьевидной костей. Связки рвутся на противопо-

ложной стороне.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация; при внутренних вы-

вихах смещение стопы кнутри в положении подошвенного сги-

бания, пяточная область супинирована, подошвенная поверх-

ность ротирована внутрь, латеральная лодыжка значительно вы-

ступает под натянутой кожей. Головка таранной кости опреде-

ляется с тыльной поверхности, а ладьевидная кость в виде

выступа — кнутри от нее. При задневнутренних вывихах отме-

чается укорочение переднего отдела стопы и удлинение пяточ-

ной области. Подтаранный вывих стопы следует дифференциро-

вать с переломами лодыжек и вывихами стопы. Рентгенография

помогает выявлению истинного характера повреждений.

Л е ч е н и е . Анестезия проводниковая или общая. К репози-

ции следует приступать как можно раньше, поскольку промед-

ление чревато образованием пролежней в результате давления

костными выступами и быстрым нарастанием отека. Больного

укладывают на спину, нога согнута под углом 90° в тазобедрен-

ном и коленном суставах. Помощник фиксирует голень. Хирург

придает стопе (в зависимости от вида вывиха) еще большее сме-

щение в ту же сторону. Осуществляется тракция за стопу по оси

конечности и давление на выступающую кость. Затем стопу, не

ослабляя тяги, смещают в сторону, противоположную вывиху.

После устранения вывиха конечность фиксируют циркуляр-

ной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети

бедра с хорошо отмоделированным сводом стопы и укладывают

в возвышенном положении. При нарастании отека повязку рас-

секают на всю длину. Если удержать стопу в правильном поло-

жении невозможно, то ее фиксируют (перед наложением гип-

совой повязки) трансартикулярно проведенными спицами. Срок

иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой 4—6 нед, затем

на 3—4 нед накладывают гипсовую лонгету. По спадении отека

и ослаблении иммобилизации необходима смена повязки с пос-

ледующим рентгенологическим контролем. Своевременно назна-

чают ЛФК и физиотерапию. Дозированная нагрузка на конеч-

ность в гипсовой повязке показана через 2 нед, полная — через

2 мес. После снятия повязки больному в течение года следует

пользоваться супинатором. Восстановление трудоспособности

через 3—3

 Уг

 мес. При свежих невправимых подтаранных вы-

вихах стопы (интерпозиция сухожилии короткого сгибателя паль-

цев, передней или задней большеберцовых мышц, связок, от-

ломков костей и т. д.) показано применение дистракционного

аппарата или срочное оперативное вмешательство. При перело-

мах таранной и ладьевидной костей, сопутствующих вывиху

стопы, с грубыми анатомическими изменениями суставного

хряща, не поддающихся консервативному лечению, показан

артродез (см).

ВЫВИХ СТОПЫ - ПРЕДПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

 (в суста-

ве Шопара) встречается крайне редко. Нарушаются таранно-ла-

дьевидное и пяточно-кубовидное сочленения при резкой абдук-

ционной или аддукционной ротации стопы. При этом дисталь-

ный отдел стопы смещается в стороны и к тылу по отношению

к таранной и пяточной костям. Нередко вывих сочетается с пе-

реломами кубовидной, клиновидной и ладьевидной костей (см.

Перелом стопы — кубовидной и клиновидной костей, Перелом сто-

пы — ладьевидной кости).

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, резко выраженная деформация.

Стремительно нарастают отек и натяжение кожи преимуще-

ственно на тыле стопы; выражены расстройства кровообраще-

ния в дистальных отделах; нарушение функции. Характер по-

вреждения уточняют по рентгенограммам.

Л е ч е н и е . Под наркозом безотлагательно устраняют вывих.

Ассистент удерживает голень, второй ассистент выполняет трак-

цию за пяточную область и передний отдел стопы. Хирург уст-

раняет смещение давлением на тыльную поверхность дисталь-

ного отдела стопы и кнутри (при вывихе кнаружи) или кнаружи

(при вывихе кнутри). Конечность фиксируют циркулярной гип-

совой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава в

положении стопы под прямым углом, тщательно моделируя свод.

Показаны возвышенное положение стопы, местно холод (пер-

вые сутки), контроль за состоянием кровообращения. Ходьба при

помощи костылей разрешается после уменьшения отека (через

2—4 дня). УВЧ через повязку на 3-й сутки, ЛФК. Длительность

иммобилизации 6—8 нед. По снятии гипсовой повязки проводят

восстановительное лечение. Больной должен пользоваться супи-

натором в течение года. При невправимых вывихах, а также в

застарелых случаях показано применение дистракционных ап-

паратов или открытое устранение смещений с последующей

трансоссальной фиксацией спицами.

ВЫВИХ СТОПЫ- ТАРАННОЙ КОСТИ

 встречается редко.

Необходимо приложение значительной травмирующей силы для

разрыва мощного связочного аппарата, окружающего таранную

кость. Возможно значительное повреждение питающих ее сосу-

дов, что опасно развитием асептического некроза. Механизм

травмы непрямой, вывих наступает при чрезмерном подворачи-

вании кнутри и тыльном сгибании стопы. Разрываются передняя

-,-[ и задняя таранно-малоберцовые связки, межкостная связка под-

таранного сустава и смещается таранная кость, нередко с пе-

реломами ее и соседних костей. Смещения могут быть кпере-

ди, кзади, в стороны, иногда она поворачивается вокруг

продольной оси, оставаясь ущемленной в вилке голеностопного

сустава, реже бывают различные сочетания смещений.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, зависящая от вида

смещения. Кожа натянута над смещенной таранной костью. Об-

ширное, быстро нарастающее кровоизлияние, отек. Окончатель-

но характер повреждения устанавливается при рентгенографии.

Лечение. Устранять вывих лучше под наркозом. Репозицию

следует производить без малейшего промедления, поскольку

выступающие под натянутой кожей костные выступы могут

прорвать ее, вызвать пролежни, сдавление магистральных со-

судов и нервов.

Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах до

прямого угла. Противотягу за бедро осуществляет помощник.

Второй помощник производит сильное вытяжение по длине с
чрезмерным подворачиванием стопы кнутри (при смещении та-

ранной кости кнаружи), кнаружи (при смещении кнутри) или к

тылу (при заднем смещении). По достижении достаточного рас-

тяжения области голеностопного сустава хирург давит на смес-

тившуюся таранную кость, одновременно стараясь повернуть ее

вокруг продольной оси (при ротационных смещениях), а помощ-

ник в это время выводит в нормальное положение передний

отдел стопы. При недостаточном ручном растяжении и неудав-

шейся попытке вправления можно осуществить скелетное вы-

тяжение или выполнить репозицию растягивающими аппарата-

ми или на ортопедическом столе.

После вправления конечность иммобилизируют циркулярной

гипсовой повязкой (от кончиков пальцев до коленного сустава)

с фиксированной под прямым углом стопой и тщательно отмо-

делированным сводом, которую лучше сразу продольно рассечь

в связи с развивающимся отеком. Если после устранения' вьпзи-

ха таранной кости удержать ее гипсовой повязкой не удается,

то показана трансартикулярная^ фиксация спицами. При"не#пра-

вимых, а также застарелых вывихах^ показано применение дис-

тракционных аппаратов или оперативное вмешательство. ~

Получив доступ к голеностопному суставу (см_.

 Артротомия)

и устранив вывих, таранную кость"фиксируют спицами "и стопу
иммобилизируют гипсовой "Повязкой. Выполняют'контрольную

рентгенографию. Конечности придают возвышенное положение.

По спадении отека сменяют "повязку с последующим рентгено-

логическим контролем. Продолжительность иммобилизации Ш—

12 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию (см.

 Кинезотерапйя',

Физиотерапия при травмах).

 Нагрузка на ногу возможна'не ра-

нее чем через 12—15 нед в связи с опасностью развития асеп-

тического некроза Таранной кости. При рентгенологических

симптомах асептического некроза нагрузка не разрешаетсй до

полной реваскуляризации (6—12 мес). Трудоспособность

восстанавливается через 5—8 мес. В течение 1

 1

А

 лет больному

следует пользоваться супинатором. При развитии и прогресси-

ровании деформирующего остеоартроза с болевым синдромом

после устранения вывиха таранной кости показано применение

дистракционных аппаратов, а в случае неудачи — артродез (см.)

суставов стопы.

ВЫВИХ ЧЕЛЮСТИ НИЖНЕЙ составляет от 2,5 до 5,5%

всех травматических вывихов. Наиболее часто происходят вы-

вихи кпереди при чрезмерном увеличении амплитуды движений
в суставе с выхождением суставных головок за суставной буго-

рок (обычно с обеих сторон). Капсула сустава довольно обшир-
на^ эластична и не разрывается, а только растягивается при

вывихе.

Р а с п о з н а в а н и е . При двустороннем вывихе рот широко

раскрыт и смыкание зубов невозможно. Отмечаются ограничен-
ные качательные движения нижней челюсти в стороны, жева-
ние невозможно. Речь и прием пищи затруднены. Боль, дефор-
мация суставов. Суставная головка пальпируется под скуловой

дугой с обеих сторон. При одностороннем вывихе рот открыт
меньше, нижняя челюсть перекошена, выдвинута несколько

вперед и в здоровую сторону; смыкание зубов также невозмож-
но. Боль, деформация и другие характерные изменения в сус-

таве выявляются с одной стороны. Окончательный диагноз

устанавливают после рентгенологического исследования в двух
проекциях (передняя и боковые) с обеих сторон.

Лечение. Анестезия местная или общая (при невправимо-

сти вывиха лее местным обезболиванием). Для местного обез-

боливания игяу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи
на 2 см спереди козелка уха непосредственно под скуловой

дугой на глубину до 2—2,5 см (здесь обычно проходят двигатель-

ные нервы от третьей ветви тройничного нерва). Вводят 7— ГО
мл

 1%

 раствора новокаина с каждой стороны. По достижении

обезболивания приступают к вправлению.

Больного усаживают на табурет, помощник удерживает го-

лову сзади. Хирург устанавливает большие пальцы, обернутые

марлей, на нижнее челюсти со стороны жевательных поверхно-
стей зубов, стараясь ввести их до задних моляров» остальными

пальцами захватывает нижний край челюсти с обеих сторон. Он

медленно сильно давит на задние зубы, вызывая утомление и

расслабление жевательных мышц, оттягивая большими пальца-
ми нижнюю челюсть вниз, а подбородок в это время мизинца-

ми поворачивая кверху. По расслаблении жевательных мышц

челюсть продвигается кзади, головка с характерным щелчком

устанавливается на место и челюсти сжимаются. В этот момент

хирург должен быстро отвести- большие пальцы в стороны во

избежание прикусывания.

ь

 Так устраняют и односторонний, и двусторонний вывих. Воз-

можно и последовательное вправление вывиха сначала с одной