Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

стороны, а затем — с другой при неудавшемся одномоментном

вправлении. После устранения вывиха необходима иммобили-

зация нижней челюсти на

 \ — \

1

/2

 нед мягкой подбородочной

пращевидной повязкой. Следует ограничить прием твердой

пищи. Не вправимые под наркозом вывихи нижней челюсти

подлежат оперативному лечению.

Глава 7

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО.

Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Меха-

низм травмы обычно прямой при переломах большого вертела

(падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-пояснич-

ной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Определя-

ются припухлость, кровризлияние, резкая болезненность; у ху-

дощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне

большого вертела или в области верхнего отдела приводящих

мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены, При

переломе малого вертела сидящий больной не может поднять

выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Л е ч е н и е при переломах вертелов без смещения сводится

к покойному положению конечности на стандартной шине с лег-

ким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за

голень в течение

 3

 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед.

Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без

смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликли-

нических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня

после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки

вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и

наружной ротации для больных с переломами большого вертела

и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наруж-

ной ротацией нижней конечности для больных с переломами

малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью

костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2— -

3

 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют ме-

таллическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается че-

рез 6 нед. Следует исключить чрезмерные

 напряжения

заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без

смещения и в течение года после переломов со смещением.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА ДИАФИЗАРНЫЙ

 возникает чаще при

прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы

на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том

числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах

возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра

сопровождаются значительным повреждением мягких тканей,

кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны раз-

витием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.).

Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное.

Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней

трети устанавливается в положении отведения, сгибания и на-

ружной ротации, обусловленных действием подвздошно-пояс-

ничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц

бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сги-

бание центрального отломка. Смещения дистального отломка

обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводя-

щих'мышц (кнутри).

При переломах в нижней трети бедра проксимальный отло-

мок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра сме-

щается

 кнутри

 и располагается кпереди от периферического.

Короткий

 нижний

 отломок при надмыщелковом переломе бед-

ра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повер-

нуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосу-

дисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах

диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает

интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая

к неправильному сращению или несращению. Мощные мышеч-

ные массивы, окружающие бедренную кость, создают значи-

тельные трудности при консервативном лечении.

Р а с п о з н а в а н и е не представляет затруднений по класси-

ческим признакам перелома — боль, нарушение функции, при-

пухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной

кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности.

Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопо-

теря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на

периферических сосудах, чувствительность и движения в дис-

тальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет

диагноз.

Л е ч е н и е . Применяют три основных метода: иммобилиза-

ционный, экстензионный и оперативный (см.

 Переломы).

И м м о б и л и з а ц и о н н ы й  м е т о д (см.

 Гипсовая повязка)

применяют при неполных переломах, полных поперечных пере-

ломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым

во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с на-

рушениями психики (алкогольный делирий и др.), после пер-

вичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как

вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосин-

теза до прочного костного сращения.

При неполных переломах показана иммобилизация в тече-

ние 2

 Уг

 мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособнос-

ти через

 3

—4 мес. При полных поперечных переломах без сме-

щения повязку накладывают после обезболивания места

перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня

повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который по-

вторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с

возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК,

физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудо-

способности удлиняются на

 1—1 Уг

 мес по сравнению с непол-

ными переломами.

Иммобилизационный метод применяют и при родовых пере-

ломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают

слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и

сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с живо-

том. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой

ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В

выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягки-

ми бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без

повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилиза-

цию родового перелома гипсовой лоягетой. •

 е

При лечении переломов со смещением применяют э к с -

т е н з и о н н ы й  м е т о д (см.

 Вытяжение постоянное).

 Для пе-

релома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечное-*

ти с целью максимального расслабления мышц; верхняя треть —

отведение на 30—40°, угол в тазобедренном -суставе 150—140°,

сгибание в тазобедренном суставе на 50—40* (угол 130—140°>,'в

коленном суставе под углом 130—140°, положение стопы под

УГЛОМ 90— 100*; средняя треть -

1

 отведение на 15—20° (угол 165—

160°), сгибание & ТазобедрЬнйом еуставе на 45—34Г (угол 135—

150°) и коленной суставе на 135—150°, почожение стоны

г

пбд

углоМ

%

'*ГО—190°; «ижняя треть— бедро укладываю» стр"о1>б

 ж>

средней линии или приводят на 5—10°, угол сгибания в^Тазй-'

бедренном суставе 40", в коленное до 100—110°, положение сто-

пы под углом 100—110°. ' ' "

При надмьйцелкбвых переломах вьтаяжеиие направлено. н« пе

оси центрального отломка, а несколько выше с дополнительны^

ми Впражлйющйми" петлями, тягами, блохами, валиками. Свниу

дли вытяжения проводят через надмыщелки бедра в области

верхнего пбЛюса надколенника. Бедро и голень сгибают под

углом 90—100° и укладывают в гамак, •чтобы расслабить икро-

ножную мышцу, стопе придают максимальное подошвенное сги-

бание. Важно правильно подобрать грузы. Их рассчитывают,

исходя из мышечной массы пострадавшего (слабо развитая мус-

кулатура — 6—8 кг; средняя — 8—10 кг; крепкая мускулатура —

10—12 кг) или массы тела (груз равен 15% массы). Треть груза

для тяги за бедро предназначают для тяги за голень (манжетное

или липкопластырное вытяжение). В течение первой недели

после репозиции первоначальный груз постепенно уменьшают

на треть (пропорционально на бедре и голени, не более 300—

560 г/сут за 5 приемов).

При едавлении сосудисто-нервного пучка прибегают к одно-

моментному ручному сопоставлению под наркозом. В случаях не-

удавшегося форсированного вправления возникают показания к

экстренному оперативному вмешательству. Обычно к исходу 6—

&-й недели лечения зкстензионным методом между отломками

бедра образуете» костная мозоль, очень нежиаэ, но препятству-

ющая вторичному смещению. В это время скелетное вытяжение

заменяют манжетным или липконластырным на 3 нед с после-

дующей ходьбой с помощью костылей или накладывают гипсо-

вую повязку. Первый способ предпочтительнее, поскольку

позволяет раньше восстановить функцию суставов конечности.

Гипсовая повязка менее физиологична и иередко приводит к

иммобшшзационным контрактурам коленного сустава (особен-

но при низких переломах) и более возанему восстановлению

функции, ее наложение оправдано при необходимости эвакуа-

ции больного в замедленной консолидации.

У детей до 3—4-летнего возраста осуществляется липкопла-

стырное вытяжение в вертикальном направлении с выпрямлен-

ной в коленном суставе ногой (по Шеде). У беспокойных детей

вертикальную тягу можно выполнить за обе ноги. Детям старше

3—4 лет накладывают скелетное вытяжение, конечность поме-

щают на стандартной двуплоскостной шине. Спицу проводят над

мыщелками бедра или на 1,5—2 си ниже бугристости больше-

берцовой кости, т.е. несколько дистальнее, чем у взрослых.

Вытяжение грузом 4—5

 кг

 осуществляют 3—4 нед; затем нере-

ходят на лкпкопластырное вытяжение (груз на бедро 1,5—1 кг,

на

 голень 1—0*5 кг} сроком на

 1

и—3 нед

 или

 накладывают

гипсовую повязку: Скелетное вытяжемне можно не снимать до

сращения кости.

Иэметодов оперативного  л е ч е н и я обычно применя-

ют внутрикоетный металлоостеосинтез стержнями различных

конструкций

 (ем.

 Оспмосинто),

  П о к а з а н и я : безуспешность

консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах

диафиза, выраженная интерпознция мягких тканей, двойные пе-

реломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения

сосудисто-нервного пучка, у^рта таког& повреждения (надмы-

щелковые переломы), в отдельных случаях открытые, невра-

вилвно срастающиеся, неправильно сресшиеся и несросшнеся

переломы, некоторые сочетавные и множественные травмы.

Обезболивание общее. Больной лежит на ортопедическом

столе на спине. По линии, соединяющей передневерхнюю ость

с наружный краем надколенника, выполняют разрез длиной 12—

15 ем над обдастькг перелома. Рассекают кожх подкожную клет-

чатку, широкую фасцию. Тупым путем разъединяют прямую и

наружную головки четырехглавой мышцы бедра. Расположенную

в глубине промежуточную головку четырехглавой мышцы рас-*

секают по ходу волокон, после чего открывается место перело-

ма. Рану расширяют тупыми крючками, затем попеременно

выводят концы бедренной кости. В костномозговой канал про-

ксимального отломка ретроградно вводят перфоратор, проводят

до упора в губчатое вещество метафиза и перфорируют канал с

выходом в надвертельную ямку (в отдельных случаях можно

обходиться без перфоратора). Выбирают металлический стержень

соответствующей длины и толщины. Толщину штифта опреде-

ляют по диаметру режущей части перфоратора, а длину — по не-

поврежденному бедру (до операции).

Больного поворачивают на здоровый бок, ногу сгибают в

коленном и тазобедренном суставах. Стержень вводят в костно-

мозговой канал проксимального конца бедренной кости, прово-

дят через просверленное ранее отверстие в метафизе и выбива-

ют в мягкие ткани над большим вертелом. Над выступающим

концом штифта рассекают ткани и металлический стержень

выводят в рану, причем нижний край стержня должен совпадать

с плоскостью перелома или слегка выступать над ней. Путем

тракции по длине, используя однозубые крючки и элеватор (или

остеорепонаторы), точно сопоставляют костные отломки, после

чего стержень проводят в костномозговой канал дистального

отломка. Вне кости остается часть штифта с отверстием. Для

обеспечения адаптации плоскостей излома при оскольчатых

переломах применяют дополнительные обвивные швы толстой

лавсановой нитью. Они необходимы прежде всего для поддер-

жания контакта во время наложения гипсовой повязки (внешняя

иммобилизация в таких случаях играет главную роль в стабили-

зации отломков на стержне). После контроля стабильности со-

единенных фрагментов ушивают надкостницу кетгутовыми шва-

ми. Сближают и ушивают мышцы кетгутом. Рану послойно

ушивают наглухо.

При надмыщелковых переломах наружным боковым подхо-

дом длиной 10—12 см обнажают и затем сопоставляют концы

отломков. Типичное скрепление их металлическим стержнем не-

возможно в связи с анатомическими особенностями кости в

данной области. Фрагменты фиксируют или .двумя металличес

1

кими стержнями Богданова, введенными через плоскость пере-

лома в костномозговой канал диафиза, или специальной угло-

образной балкой, внедренной острым концом в наружный

мыщелок и крепящейся к диафизу винтами (рис. 51). Рану по-

слойно зашивают.

Вид и длительность внешней иммобилизации зависят от

примененного фиксатора и надежности остеосинтеза. При при-

менении фиксаторов, выпускаемых отечественной промышлен-