Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 51.

 Варианты остеосинтеза

при надмыщелковом переломе бедра.

ностью (полые гвозди ЦИТО, гвозди Богданова), показана

иммобилизация тазобедренной повязкой до костного сращения.

При пользовании массивными фиксаторами, особенно с рас-

сверливанием костномозгового канала (титановые стержни, стер-

жни Кюнчера), внешняя иммобилизация необязательна. При

переломах бедра на уровне нижней трети после остеосинтеза

любыми фиксаторами (в связи с расширением на этом уровне

костномозгового канала) внешняя иммобилизация обязательна

(кокситная гипсовая повязка).

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки: в выборе способа

лечения; технические погрешности в процессе лечения (нару-

шения в -системе вытяжения — неправильные укладка конечно-

сти и подбор груза, несвоевременный клинико-рентгенологичес-

кий контроль); пренебрежение ЛФК; преждевременная нагрузка

на конечность; технические погрешности при остеосинтезе

(неправильный выбор метода остеосинтеза, фиксатора, доступа

к зоне перелома); недооценка роли внешней иммобилизации и

ранней механофизиотерапии.  О с л о ж н е н и я : повреждения

сосудисто-нервного пучка (при переломах в нижней трети); непра-

вильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся пе-

реломы; ложные суставы; нагноения, остеомиелит, контрактуры.

Основным методом лечения патологических последствий

переломов бедренной кости, не осложненных инфекций, явля-

ется стабильный внутрикостный металлоостеосинтез в сочетании

с костной пластикой (см.). Пристеночную костную пластику

применяют преимущественно для лечения последствий перело-

мов бедра без клинически значимого межкостного дефекта. При

межкостном; дефекте от 2 до 6 см используют интеркортикаль-

РЖ. 52.

 Этапы

 яуг&компресеиониогв остеоеиитеэа

при нееросшемся диафизарном переломе бедра.

а — инграмедудяярн**метаяяаостеосинтез; б — растяжение фрагментов диетрактвром;
в, г — интеркортнкальная укладка трансплантатов и положение их после снятия лнст-
рактора

Рис. 53. Этапы аутокомпрессионного остеосинтеза

при несращениях бедра низкой локализации (по Аршину)

а, б — освежение концов и введение металлических стержней, в — растяжение фрагмен-

тов дистрактором и пере нещение ауготрансплантатов, г — положение трансплантата

(ущемление) после снятия дистрактора

Рис.

 54.

 Схема

 декортикации, костной трансплантации

при аутокомйресе-иоином 0стеосинтезе бедра

 по

 Аршину

а — йекортикацшг

 п

 освежение костных концов, б — растяжение костных фрагментов на

штифте, янтеркортикадъная укладка трансплантата, взятого из области несращения,

в — трансплантаты ущемились между концами отчомков, поверх уложены отслоенные

при декортикации ткани

Рис.

 55. Дистракционный

остеосинтез по Илизарову

при ложном суставе бедра.

ную укладку трансплантата после

растяжения фрагментов диафиза

бедренной кости дистрактором до

эластического напряжения мягких

тканей по методу Аршина (рис. 52).

При несращениях низких локализа-

ций, сопровождающихся дефектом,

целесообразна аутомиокомпрессия на

титановых стержнях, введенных че-

рез мыщелки бедра (рис. 53).

Показана декортикация (см.).

Вследствие натяжения тканей муф-

та с нередко сохранившимся питани-

ем и иннервацией после декортика-

ции, имея большую площадь

соприкосновения и обладая высокой

пластичностью, плотно прилегает к

трансплантату и отломкам, выполняя

краевые дефекты и соединяя кости.

Трансплантаты в данном случае как

бы погружены в костный мешок,

так как окружены с одной стороны

хорошо питающимся материнским

костным ложем, а с другой — плот-

но прилежащими кортикальными

пластинками, связанными с надкостницей (рис. 54). Рубцово

измененная ткань в области несращения, даже истонченная и

спаянная с костью, не служит противопоказанием к декортика-

ции. При лечении ложных суставов, особенно осложненных

инфекцией, целесообразен закрытый компрессионно-дистракци-

онный метод. Компрессионный остеосинтез показан при лече-

нии ложных суставов с конгруэнтными концами отломков при

площади контакта не менее

 2

/з Диаметра кости, позволяющей

получить достаточный упор при продольной или встречно-боко-

вой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяют для

лечения тугоподвижных ложных суставов с утолщенными про-

тивостоящими концами отломков (гиперпластический тип мо-

золеобразования) и анатомическим укорочением сегмента более

1 см (рис. 55). Компрессионно-дистракционный остеосинтез пб-

казан при лечении тугоподвижных ложных суставов с амплиту-

дой не более 5—7°, угловой деформацией отломков и односто-

ронним клиновидным дефектом концов кости при

анатомическом укорочении сегмента не более 2 см.

Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне

нижней трети причиной первичной инвалидности в 5—8% слу-

чаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе глав-

ная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и наруше-

нию скользящего аппарата передней поверхности коленного

сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные крово-

излияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездви-

живания приводят к спаянию разных тканей между собой. Воз-

никает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко

спаянный с костью (миофасциотенодез). Лечение: длительная и

настойчивая ЛФК, механофизиотерапия с использованием ку-

рортных факторов. При контрактурах,

 не

 поддающихся лечению

указанными методами, применяют аппараты Волкова — Огане-

сяна, Дягилева и др. При стойком миофасциотенодезе, особен-

но в сочетании с пателлодезом, показана операция А. Ф. Крас-

нова и В. Ф. Мирошниченко. Она заключается в капсулотомии

коленного сустава, артролизе и миотенолизе четырехглавой

мышцы бедра. Выделенные головки мышцы разделяют и под-

вергают мибтонизации — растяжению и удлинению до исходной

величины. Промежуточную головку не иссекают, а используют

для пластики и восстановления функции коленного сустава.

ПЕРЕЛОМ

 БЕДРА —

 МЫЩЕЛКОВ

 относится к внутрисус-

тавным повреждениям (см.

 Переломы внутрисуставные),

 чаще

бывает у лиц пожилого возраста. Механизм травмы обычно пря-

мой (падение или удар в область коленного сустава). Различают

переломы одного и обоих мыщелков с различной плоскостью

излома, без смещения и со смещением. Мыщелки обычно сме-

щаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный

отломок их разъединяет. У детей, кроме переломов эпифиза,

возникают также эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы, когда

вместе с эпифизом отламывается костная пластинка метафизар-

ной зоны дистального эпифиза бедренной кости. Эпифиз может

смещаться кпереди (экстензионный тип), кзади (флексионный

тип), а также в стороны. Дистальный метаэпифиз бедренной

кости губчатый, обильно васкуляризирован. Повреждение сопро-

вождается, как правило, значительным кровоизлиянием в по-

лость сустава (гемартроз),. Условия для сращения хорошие, од-

нако окончательная костная перестройка даже адаптированных

и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через

3—5 мес; при ранней нагрузке возможны различные деформа-

ции («оседание» мыщелков) с последующим развитием дефор-

мирующего остеоартроза.

р а с п о з н а в а н и е . Боли в области коленного сустава и в

нижней части бедра. Контуры коленного сустава вследствие ге-

мартроза сглажены. Надколенник баллотирует. Смещение наруж-

ного мыщелка кверху приводит к вальгусному отклонению го-

лени, а при смещении внутреннего мыщелка возможна

патологическая варусная установка. Укорочение конечности

возникает лишь при Т- и У-образных переломах мыщелкор со

смещением. Движения в коленном суставе ограничены, болез-

ненны. Относительно редко определяется патологическая под-