Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

вижность в области коленного сустава. Иногда бывают призна-

ки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в

дистальных отделах поврежденной конечности. Эти симптомы

часты у детей при эпифизеолизах. Рентгеновские снимки облег-

чают диагностику.

Л е ч е н и е начинают с полноценного обезболивания, устра-

нения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без

смещения применяют иммобилизационный или экстензионный

метод.

Иммобилизацию осуществляют кокситной гипсовой повязкой

с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии

гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжет-

ным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При

лечении накожным или скелетным вытяжением применяют

1

 не-

большие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с

одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в поло-

жении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед

на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные дви-

жения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1

 Уг

мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе

постепенно увеличивают. Через 2

 VI—

3 мес после травмы боль-

ному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно уве-

личивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после

окончания сращения и восстановления прочности балочной

системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.

При изолированном переломе мыщелка со смещением обыч-

но прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяже-

нию. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установ-

кой голени

 я

 определенном положении. Смещение внутреннего

мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного

мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяже-

ная связок. После низведения сместившегося мыщелка, а

 при

наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавлс-

вия, накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном

или варусном положении голени.

При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение

осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу

проводят через бугристосп» большеберлввой кости. Используют

груз весом 3—5 ю; одновременно применяя- боковые тяги в та-

ком же направлении, как лри одномоментном низведении мы-

щелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат

путей низведения их до одного уровня, что достигается скелет-

ной тягой за бугристость болъшеберцовой коети первоначальным

грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5—

1кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавленном рука-

ми или специальными струбцинами). В достигнутом положении

•мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спица*

ми с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции при-

ступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытя-

жение снимают через 2—2 */2 мес. Дозированная нагрузка раз-

решается через 3—3

 Уг.

 мес, полная — через 4

 Уг—

6 мес.

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) дистального эпифиза

бедра у детей лечат иммобилизационным способом (после уст-

ранения смещений), постоянным вытяжением и относительно

редко прибегают к оперативному лечению. Ручную закрытую

репозицию выполняют под наркозом. Для устранения смещения

эпифиза голень сгибают до прямого угла, ассистент удерживает

бедро, а хирург выполняет тракцию за голень по оси бедра. После

ликвидации смещения по длине устраняют смещение по шири-

не. При экстензионном зпифйзеолизе эпифиз смещают кзади,

а бедро кпереди, при флексионном — наоборот. Затем осуще-

ствляют гипсовую

1

 иммобилизацию в положении сгибания в ко-

ленном суставе под углом 90—100° при экстензионном эпнфи-

зеолизе и в почти выпрямленном положении (под углом

170—175*) — при флексионном. В зависимости от возраста ре-

бенка иммобилизация занимает 6—8 нед. Гипсовую повязку при

экстензионном эпифйзеолизе через 2—3 нед заменяют; дальней-

шую иммобилизацию осуществляют при разгибании в коленном

суставе (140—160°).

При неудавшейся одномоментной репозиции, в 'застарелых

случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость боль-

шеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сги-

бания в коленном суставе до прямого угла. После устранения

смещения по длине вправляющими петлями или ручным спосо-

бом'устранятот смещение по ширине. Вытяжение продолжают в

положении сгибания голени под углом 90—100° при экстензи-

онном и под угяо'м 140—!50° при флексионном эпифйзеолизе'.

Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение приме-

няют в бслбжяенных случаях (повреждение сосудисто-нервного

пучка). После устранения*смещения эпифиз фиксируют спица-

ми. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в

течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную" на-

грузку при всё'х методах лечения начинают'по прекращении

иммобилизации:

Для репозиций, плотной фиксации при" переломах мыщел-

кбй бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с

упорами, что позволяет рано приступить к движениям в кояе'н-

йо&г'суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В

последние годы расширились показания к оперативному лече-

нию переломов мыщелков бедра со смещением. Консерватив-

ными методами "часто не удается точно восстановить конгру-

энтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома

(проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома,

повышенный остеолиз вследствие подвижности отломков и др.),

Рис. 56.

 Этапы лечения Т-образного с костным дефектом

мыщелкового перелома бедра методом Аршина.

а — отломки выделены; 6 — мыщелки репонированы и фиксированы болтом-стяжкой,

введены металлические стержни; в — отломки растянуты до эластического напряжения
тканей, взяты ауготрансплантаты;

 г —

 трансплантаты фиксированы концами отломков

вследствие эластической аутокомпрессии.

что чревато развитием деформирующего артроза коленного сус-

тава.

При операции (см.

 Остеосинтез)

 обычно выполняется реви-

зия сустава (возможно повреждение менисков, связочного ап-

парата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется

остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы

с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от со-

путствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мы-

щелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и

т. д.), в застарелых случаях операция является единственным

способом лечения, направленным на восстановление анатомии

и функции конечности (рис. 56). После операции осуществляют

иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (че-

рез 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценное обез-

боливание и несвоевременная эвакуация из коленного сустава

излившейся крови, неправильный выбор метода лечения, отсут-

ствие полного восстановления конгруэнтности суставных повер-

хностей или неустранение смещений при эпифизеолизе, позднее

оперативное вмешательство, несвоевременная осевая нагрузка,

пренебрежение механофизиотерапией. Осложнения: вторичное

смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура,

тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ

 (внесустав-

ной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и

чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па-

дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по-

жилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет

губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро-

вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома

широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным

футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по

длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие,

однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно,

при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси-

мального метаэпифиза бедра.

Р а с п о з н а в а н и е . Сильная боль, припухлость и кровоиз-

лияние в области тазобедренного сустава распространяются на

верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра

кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела

смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения

конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после

рентгеновского исследования.

Л е ч е н и е . Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2%

раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за

надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой

кости. При переломах с незначительным смещением костных

фрагментов конечность не отводят или отводят незначителънб (на

7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность

скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или

манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК

(дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден-

ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так-

же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко-

нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес,

полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через

5 мес.

Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повяз-

Йвй в настоящее время оставлен в связи с частым возникнове-

нием варусной деформации. При лечении переломов вертельной

области с выраженным смещением отломков грузы для вытяже-

ния увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит

от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность

умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных отведение

не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед,

последующего накожного (клеевое) или манжетного — 1

 Уг—

2

нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) —

через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес Показаны ЛФК, фи-

зиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность

восстанавливается через 5—7 мес.

В практику лечения латеральных переломов вошел и метод

остеосинтеза погружными металлическими конструкциями. При-

меняют углообразную пластину, одна из браншей которой вво-

дится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к

диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие

обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, кото-

рая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем

остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеопера-

ционном периоде конечность укладывают на функциональную

шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг Показаны ран-

няя ЛФК, физиотерапия Дозированная нагрузка разрешается

через 2 мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспо-

собности через 4 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается

консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях

(старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность,

пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый

остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях

для облегчения ухода за больными накладывают деротационный

гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но

возможна варусная деформация.

Ошибки. Преждевременная нагрузка, приводящая к варус-

ной деформации в области Перелома, укорочению, нарушению

статики.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ

 (внутрисус-

тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Раз-

лйчайт абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные)

переломы Механизм травмы при абдукционном переломе —

приложение силы в области большого вертела в пойожеНйи мак-

симального отведения бедра, при аддукцйонном —'чаще в обла-

сти большого вертела в положении приведения конечности. По

локализации плоскости перелома они делятся на капитальные,

субкапиталыпле, трансцер'викалъные, базальные. У детей неред-

ко происходит травматический эпифизеолиз проксимального

отдела бедра. Головка при этом ретируется, а шейка оказывает-

ся смещенной кверху и кпереди, нижняя" конечность ретирует^

ся кнаружи.

Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жид-

кости между отломками, недостаточное кровоснабжение в по-

жилОм возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов

вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь

путем эндостальнбго костеобразования при условии плотного

контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагмен-

тов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекает-