Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ся с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образу-

ют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возмож-

ности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибе-

гают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе

плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом

70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плот-

ный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оператив-

ным путем.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Боли не

интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива-

ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен-

ный сустав в результате анастомоза между запирательным и

подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см

поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1

см. При абдукционных переломах возможно незначительное

удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч-

но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда

могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава —

усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ-

кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома

уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в

первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи-

ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует

повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка об-

щего состояния больного — его психике, сердечно-сосудистой

системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

Л е ч е н и е при абдукционном переломе заключается в

предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе-

нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному

разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено-

сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при соче-

танной и множественной травмах, когда требуется соблюдение

постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы-

тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечнос-

ти придают положение отведения на 20*-

Ж

 на функциональ-

ной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на

ногу показана через 3—4 «ее, а полная — через 4—6 мес» Тру-

доспособность восстанавливается через 5—8 мес. Удержать от-

ломки в состоянии вклинения можно применением деротацион-

ното «сапожка» в течение 2—2

 VI

 мес. При неустойчивом

вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибега-
ют к оперативному лечению.

Основной метод лечения аддукционного перелома — оператив-

ный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость

сустава вводят 20—25

 мл 2%

 раствора новокаина ^см»

 Пункция

тазобедренного сустава),

 накладывают скелетное вытяжение за

надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутрис-

тость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конеч-

ности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз

уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и го-

товят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые

сердечнососудистые заболевания, пневмонии и др.) может слу-

жить противопоказанием для операции. При осложнениях со

стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответ-

ствующее лечение после ликвидации осложнений больного опе-

рируют.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем

является наиболее надежным способом скрепления отломков.

Необходимы ортопедический стол, передвижной рентгеновский

аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра.

Размер фиксатора определяют следующим образом: 1) вычисля-

ют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову)

на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении

при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома;

полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истин-

ную длину фиксатора; 2) на рентгенограмме измеряют длину

вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на кото-

рой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбира-

ют соответствующий фиксатор.

Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на

ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и

внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе

ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выпол-

няют разрез в области большого вертела, у основания его ската

вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2—3

спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух

проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр

шейки бедра и головки или на 1—3 мм ниже центра а осталь-

ные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастной гвоздь

и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограм-

мы рану зашивают, можно пользоваться специальными напра-

вителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова, М. С.

Воропаева и др.

Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без

введения контрольных спиц и специальных направителей. После

рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, пр№-

ступают к выделению поверхности межвертельного простран-

ства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится

видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к

межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода

шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедрен-

ной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С

помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обо-

значают треугольник, ограниченный основанием вертела, осно-

ия гвоздя

Рис.

 57. Опознавательные точки (1, 2, 3) для введеЦ

я

_

при остеосинтезе шейки бедра без направите;

дс. 57). Как

ванием шейки сверху и основанием шейки снизу (Р произвести

только гвоздь будет введен на 1/3 длины, следует

 {МОСТИ

 вне-

контрольный рентгеновский снимок -и при необход<

ния ОТЛ

ом-

сти коррективы. После введения гвоздя и сколачив^

(О О

тсечен-

ков при помощи импактора рану зашивают послой!
ные мышцы подшивают к месту их прикрепления.

 {ЯЮТ

 редко.

Открытый внутрисуставной остеосинтез приме^

нем

у

 К

раю

Анестезия общая. Разрез кожи проводят по пере1

т

 передней

мышцы, напрягающей широкую фасцию, начиная '

НИЗ

у Ниже

верхней ости подвздошной кости, и продолжают ^ц

яют

 кзади"

места перехода мышцы в фасцию разрез направ

1а к

 суставу

(ниже большого вертела). Для более широкого досту',,

сти можно

эту мышцу ниже места прикрепления к передней '

ю и

 прямую

пересечь и отодвинуть крючком кнаружи. ПортняжнУ

1на

 капсула

мышцы отодвигают кнутри, и тогда становится ви),

 края шеи

_

тазобедренного сустава. Ее рассекают вдоль верхнег*ц

ИЙСЯ

 хреу.

ки и отсекают по межвертельной линии. Образовав!

 можно уви

.

гольный лоскут капсулы отворачивают книзу, и тогда

 оздь ВВО

дят

деть место перелома шейки бедра. Трехлопастный га

чения лате

.

из этого же кожного разреза после продольного расЦ

тницы

 р

ас

.

ральной широкой мышцы бедра и отделения надко^

 П

родвиже-

патором у основания большого вертела. Дальнейше/

ние гвоздя осуществляют под визуальным контролем

В послеоперационном периоде следует обращать особое вни-

мание на предупреждение осложнений со стороны легких, сер-

дечно-сосудистой системы и других органов. Иммобилизация

конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми

грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на косты-

лях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед пос-

ле операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагруз-

ка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес.

Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за по-

ложением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь

удаляют только после костного сращения и полной перестройки

не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается

через 10—12 мес.

У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными

переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими забо-

леваниями, при последствиях переломов (асептический некроз,

ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см ).

Не утратила своего значения и подвертельная остеотомия по

Мак-Маррею при несросшихся переломах и ложных суставах

шейки бедра. После подвертельной остеотомии (в области ос-

нования большого вертела, в косом направлении снаружи

внутрь, снизу вверх) диафиз бедра смещается кнутри под плос-

кость несращения шейки и скрепляется специальным металли-

ческим фиксатором (рис. 58). Выполняют внешнюю иммобили-

зацию на 2—2

 Уг

 мес. Применяют и межвертельную остеотомию

с аутормпом по Краснову (рис. 59).

Экстензионный и иммобилизационный методы при делении

медиальных переломов шейки бедра в настоящее время-'йриме-

няют исключительно редко, в основном у молодых людей. При

сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого

возраста, не позволяющей применить ни один из приведенных

методов лечения переломов шейки бедра, назначаю* ранние дви-

жения в целях функционального приспособления конечности,

что ведет к образованию ложного сустава. Перед началом, а при

болях — и в процессе лечения выполняют внутрисуставную

анестезию. Для предупреждения фиксированной наружной ро-

тации используют деротзционньш «сапожок».

Л е ч е н и е травматических эпифизеолизов головки бедра.

При эпифизеолизе без смещения применяют тазобедренную

гипсовую повязку или клеевое вытяжение на 1

 Уг—2

 мес.

 Яри

эпифизеолизе со смещением показана одномоментная закрывая

репозиция под наркозом. После сгибания конечности в тазобед-

ренном и коленном суставах под прямым углом выполняют

вытяжение по длине, затем на фоне тракцйи конечность роти-

руют кнутри, отводят и разгибают. Иммобилизация тазобед-

ренной гипсовой повязкой на 1

 Уг— 3

 мес, дозированная нагруз-

ка через 1

 Уг*-2

 мес, полная — через 3

 Уг—4

 мес.

Рис. 58. Схема

 подвертельной остеотомии па Мак-Маррею (а) с

последующим метзллаоетевсдатезем (б).

Ряс, 59.

 Межвертсльная остеотомия с аутощипом

 па

 Краснову.

* — остеотомия, б — после внедрения аутоштга.

<

 ч

 При неудавшейся одномоментной репозиции, застарелых

зпифизеолиэах накладывают скелетное вытяжение за. надмы-

шедки бедра в положении небольшого приведения

 и

 наружной

ротации вначале, а после устранения смещения отломков но

длине конечность отводится с ротацией кнугри. Дополнительно

накладывают боковое скелетное вытяжение за большей, вертел

грузом 3—4 кк Если закрытые методы лечения безуспешны, то

выполняют- открытую репозицию с последующей фиксацией

металлическими скрепителялш и внешней («мобилизацией гип-