Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

совой повязкой. Ведение больных после операции такое же, как

и при лечении закрытыми способами.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки диагностические:

недостаточное клиническое обследование, дефекты рентгено-

логического исследования (снимки в одной проекции, невыявле-

ние вколоченных переломов). Ошибки лечебные: неправильный

выбор метода лечения как свежих, так и застарелых поврежде-

ний; технические погрешности во время операции (неправильный

подбор фиксатора, пренебрежение к сколачиванию фрагментов,

отсутствие рентгенологического контроля); преждевременная

нагрузка на конечность; недооценка профилактики осложнений

со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем*  О с л о ж -

н е н и я : послеоперационные нагноения; несращение шейки

бедра; асептический некроз головки бедра; коксартроз; мигра-

ция и перелом фиксатора, расшатывание, перелом эндопротеза.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - БУГРИСТОСТИ БОЛЫПЕБЕРЦО-

ВОЙ КОСТИ

 встречается преимущественно в юношеском воз-

расте в связи с неполным прирастанием бугристости (апофиза)

к большеберцовой кости. Механизм травмы отрывной — чрез-

мерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку

надколенника. Разгибательная функция голени при этом может

не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к

мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия

четырехглавой мышцы бедра.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, усиливающаяся при напряжении

четырехглавой мышцы, припухлость, болезненность в области

бугристости большеберцовой кости при пальпации, деформация

в результате ее смещения кверху. Активное разгибание голени

болезненно, но не нарушено при сохранности боковых порций

сухожилия четырехглавой мышцы или нарушено при полном

отрыве сухожилия. Характер повреждения уточняется по боко-

вой рентгенограмме.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения (и сохранении раз-

гибания голени) выполняется иммобилизация гипсовым тутором

в положении полного разгибания в коленном суставе на 4—5 нед.

Дозированная нагрузка показана через 3—4 мед, полная — че-

рез 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок

четырехглавой мышцы в течение 5—7 мес. При переломах со

смещением (с нарушением разгибательной функции голени) по-

казана восстановительная операция — сшивание поврежденного

сухожилия и остеосинтез бугристости винтом, кортикальным ко-

стным трансплантатом, внутрикостными швами.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ

 составляет 11-13%

всех переломов. Прямая травма обычно приводит к поперечным,

оскольчатым, а также двойным переломам. Косые переломы

обусловливаются сгибательным воздействием внешних сил. При

резком повороте тела и фиксированной стопе возникают винто-

образные (торсионные) переломы. Могут повреждаться обе кос-

ти или одна из них. У детей нередки поднадкостничные винто-

образные переломы и надломы болыдеберцовой кости.

Оскольчатые и поперечные переломы могут локализоваться

практически на любом уровне, винтообразные — в основном на

границе средней и нижней третей болыпеберцовой кости (трех-

гранная форма большеберцовой кости здесь переходит в округ-

лую — менее устойчивую к насилию). В зависимости от направ-

ления силы воздействия происходит первичное смещение

отломков. В последующем костные фрагменты в результате со-,

кращения мышц в основном смещаются по длине и под углом,

открытым кнаружи, поскольку пронаторь! сильнее супинаторов.

В верхней трети отломок четырехглавой мышцей смещается

кпереди и кнутри. Условия для сращения, особенно в нижней

трети, недостаточно благоприятны из-за слабого кровоснабжения,

так как болынеберцовая кость на этом уровне лишена мышеч-

ного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения

складываются при двойных переломах в связи с неизбежным

перерывом внутренней питающей артерии при значительном

повреждении окружающих промежуточный фрагмент мягких

тканей. Следует помнить, что при диафизарных переломах

различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее

и при сохранении своей нормальной длины может препятство-

вать сближению и сращению отломков большеберцовой кости.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость, иногда гематома,

деформация, подвижность в зоне перелома, нарушение функ-

ции. При изолированных переломах малоберцовой кости опор-

ная функция может не нарушаться. Периферический костный

фрагмент под тяжестью стопы ретируется кнаружи. Под кожей

часто пальпируется выстоящий конец центрального отломка.

Выявляется укорочение конечности. Пальпацией малоберцовой

кости удается определить уровень ее перелома. Перелом мало-

берцовой кости в области шейки может сопровождаться

повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе

чаще повреждаются обе кости голени, и повреждение малобер-

цовой кости может быть значительно выше перелома больше-

берцовой кости. Рентгенограммы всего сегмента уточняют харак-

тер повреждения.

Л е ч е н и е . При изолированном переломе малоберцовой ко-

сти без смещения осуществляют иммобилизацию конечности

гипсовой повязкой. При переломах в нижней трети накладыва-

ют У-образную лангетную повязку, в средней трети — циркуляр-

ную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней трети —

циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4

нед, дозированная нагрузка показана через 2 нед. Трудоспособ-

ность восстанавливается через 6 нед.

При переломах обеих костей голени и изолированных пере-

ломах большеберцовой кости

 без

 смещения применяют иммоби-

лизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией колен-

ного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при
переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети —

3 мес. Дозированная нагрузка при поперечном переламе разре-

шается через 1

 У* мес,

 нри косам — через 2 %—3 мес. Трудоспо-'

собность восстанавливается через 3—4 мес. При двойных пере-

ломах костей голени без смещения сроки иммобилизации и

нетрудоспособности увеличиваются на 1

 Уг,

 — 2 мес. У детей при

переломах обеих костей голени без смещения применяют гип-

совую повязку на 4—6 нед.

У больных с выраженным отеком или при его нарастании,

при косом или винтообразном переломе большеберцовой кости

гипсовую повязку применять- не следует, их лечат экстензион-

ным методом. После обезболивания места перелома (20—25 мл

2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной
кости через нее проводят спицу.

 На

 стандартной шине конеч-

ности придается среднее физиологическое положение (см,

 Вы-

тяженае постоянное).

 Вытяжение осуществляют в. течение 5—

биед грузом 3—5 кг с противоупором или подъемом ножного

конца кровати на 15—2в см. Затем конечность фиксируют цир-

кулярной гипсовой повязкой на I

 Уг.—-1

 мес. При переломах со

смещением обеих костей или одной большеберцовой кости по-

казаны одномоментное ручное вправление отломков с последу-

ющей иммобилизацией гипсовой повязкой, лечение экетензи-

онным или оперативным способом.

Ручная репозиция применяется у больных с поперечной,

зазубренной плоскостью излома. Ее выполняют немедленно, до
развития отека конечности. В место перелома, лучше с передней

наружной поверхности голени, вводят 20 мл 2% раствора ново-

каина. Анестезия области перелома малоберцовой кости в таких

случаях необязательна, поскольку имеется связь обоих перело-

мов по межкостной мембране. Конечность сгибают в коленном

и тазобедренном суставах под прямым углом, помощники рас-

тягивают голень путем тракции за стопу вместе с дистальным

фрагментом и противотяги за коленный сустав и проксималь-

ный отломок; хирург сопоставляет центральный и периферичес-

кий отломки. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой

повязкой с немедленным рентгенологическим контролем, пос-

ледующим возвышенным положением и тщательным наблюде-

нием (см.

 Гипсовая повязка).

 Дозированная нагрузка показана

через 4—5 нед, полная — через 1 Мг—2 мес. Продолжительность

иммобилизации 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается
через 4—5 мес.

При переломах с косой плоскостью излома (косые, винто-

образные, оскольчатые), двойных переломах со смещением на

уровне дистального перелома, а также поперечных (при развив-

шемся отеке) применяют скелетное вытяжение. Ватно-марлевы-

ми прокладками и провисающим гамачком формируют ложе для

икроножной мышцы с целью профилактики смещения отлом-
ков под углом, открытым кзади; стопа фиксируется к шине и

удерживается в среднем физиологическом положении с помо-
щью мягкого подстопника. Первоначальный груз 3—4 кг, в мо-

мент репозиции — 6—7 кг, конечный груз — 4—5 кг. Ножной

конец кровати приподнимают. При двойных переломах грузы,

применяемые для устранения смещения по длине, уменьшают

обычно на 1—1,5 кг (из-за значительного повреждения мягких

тканей). У многих больных болыдеберцовая кость имеет физи-

ологическое О-образное искривление, поэтому для более точно-
го сопоставления отломков приходится применять боковую ман-

жетную тягу. Продолжительность вытяжения 5—6 нед.

Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 1

 Уг—2

 мес, не

прекращая вытяжения. Сроки иммобилизации, нетрудоспособ-

ности при двойных переломах со смещением удлиняются соот-

ветственно на 1

1

Л —

 2 мес. У детей диафизарные переломы го-

лени со смещением лечат или путем одномоментной ручной

репозиции лри поперечной плоскости излома, или постоянным

вытяжением в течение 3—4 нед с последующим наложением

гипсовой повязки до верхней трети бедра на 1

1

/2—2

 мес с мо-

мента перелома.

П о к а з а н и я к оперативному лечению возникают: 1) в слу-

чаях неудач консервативных методов лечения (невозможность со-

поставления отломков, интерлозиция тканей и др.); 2) при по-

вреждениях магистральных сосудов и нервов; 3) при двойных
переломах со смещением на уровне проксимального перелома
или промежуточного фрагмента; 4) при некоторых видах откры-

тых переломов; 5) при неправильно срастающихся, неправиль-

но сросшихся и несросшихся переломах.

Обезболивание общее, перидуральная анестезия, внутрикос-

тная анестезия. Больного укладывают на спину

 с

 подложенной

под голень клеенчатой подушкой. Делают полуовальный разрез

мягких тканей длиной 10—12 см на уровне перелома, кнаружи
на 2 см от гребня большеберцовой кости. Рассекают подкожную

клетчатку с поверхностной и собственной фасциями голени,

вскрывают место перелома. Выполняют репозицию костных от-

ломков. При косой и винтообразной линиях излома производят
скрепление винтами (см.

 Остеосинтез винтами),

 при косо-по-

перечной плоскости излома применяют компрессирующие пла-

стины (см.

 Остеосинтез пластинами).

 Чтобы пластина не выз-

вала пролежней, ее следует укладывать по передненаружной

поверхности большеберцовой кости.

При поперечной или косо-поперечной линии излома, двой-

ных переломах применяют внутрикостный металлоостеосинтез.

Выбирают металлический стержень «соответствующей длины и

толщины с учетом размеров кости и диаметра костномозгового

канала. Делают дополнительный разрез в области бугристости

болыдеберцовой кости длиной до 3 см. Долотом выполняют пер-

форацию метафиза болыпеберцовой кости и проникают в кост-

номозговой канал. Фрагменты в сопоставленном положении

удерживают костодержателем. Через перфорированную кость

антеградно в центральный и периферический отломки вводят

штифт, который фиксирует их обычно в трех точках: у перфо-

рационного отверстия в кортикальном слое, у места изгиба на

задней стенке костномозгового канала и в месте упора нижнего

конца стержня в передневнутреннюю стенку костномозгового

канала. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вне кости

остается конец штифта (1 см) с отверстием. Рану ушивают.

При всех видах остеосинтеза обязательна дополнительная

иммобилизация гипсовой повязкой. Исключения могут составить

переломы на уровне средней трети голени при остеосинтезе гвоз-

дями Кюнчера с рассверливанием костномозгового канала (см.

Остеосинтез внутрикостный).

 Сроки сращения и восстановле-

ния трудоспособности при металлоостеосинтезе (стержнями, пла-

стинами, винтами и др.) практически не отличаются от сроков

при лечении диафизарных переломов голени со смещением кон-

сервативными методами.

Для лечения переломов костей голени со смещением, осо-

бенно открытых, с размозжением мягких тканей, последствий

переломов, осложненных остеомиелитом, применяют аппараты для

наружного компрессионного и дистракционного остеосинтеза.

Аппараты накладывают закрытым (без обнажения отломков) и

открытым способом (см.

 Остеосинтез енеочаговый компрессионно-

дистракционный).

  П о к а з а н и я к открытому остеосинтезу при

последствиях переломов возникают тогда, когда операция зак-

рытого внеочагового остеосинтеза оказалась безуспешной. При

несращениях, осложненных остеомиелитом, с наличием свобод-

ных секвестров производят одномоментную некрэктомию и от-

крытый компрессионный остеосинтез. Остеосинтез аппаратами

позволяет не только репонировать и удержать отломки, но и

раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в сосед-

них с поврежденным сегментом суставах, относительно быстро

восстановить функцию.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки: 1) диагностические:

неправильная интерпретация рентгенограмм; невыявление пере-

лома малоберцовой кости на уровне верхней трети при винто-

образных переломах голени в нижней трети, невыявление по-

вреждений магистральных сосудов и нервов; 2) при лечении

гипсовой повязкой: наложение повязки при смещенных отлом-

ках без восстановления оси и формы голени, наложение корот-

кой гипсовой повязки, не обеспечивающей иммобилизацию по-