Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 60. Лечение несросшегося перелома болыпеберцовой кости с

косой плоскостью излома и смещением отломков (по Аршину).

а, б — создание костных выступов на плоскости излома,

в — взаимодавление отломков на штифте

врежденногб сегмента; ранняя нагрузка конечности в гипсовой

повязке при косых и винтообразных переломах: преждевремен-

ное прекращение иммобилизации; 3) при лечении скелетным

вытяжением: неправильный подбор грузов (перерастяжение или

неполная репозиция); неправильная укладка голени на шине (не

сформировано ложе для икроножной мышцы и др.); отсутствие

клинико-рентгенологического контроля; преждевременное сня-

тие вытяжения и наложение гипсовой повязки до образования

первичной спайки, особенно при косых и винтообразных пере-

ломах; 4) при оперативном лечении: поздняя открытая репози-

ция и фиксация отломков (при неудавшемся или непоказанном

вправлению другими методами); неправильный выбор метода ос-

теосинтеза и технические ошибки при его выполнении; невы-

полнение остеотомии или резекции малоберцовой хости тогда,

когда она является распоркой, препятствующей сращению боль-

шеберцовой кости; недооценка роли внешней иммобилизации

после остеосинтеза погружными фиксаторами; преждевременная

нагрузка на конечность, превосходящая по силе стабилизиру-

ющие свойства скрепителя.  О с л о ж н е н и я : неправильно срос-

шийся и несросшийся переломы, ложный сустав, остеомиелит,

контрактуры.

При лечении патологических последствий переломов голени,

не осложненных инфекцией, применяют различные виды осте-

осинтеза (см.).

Рис.

 61.

 Лечение несращения болыцеберцовой кости

с межкостным дефектом (схема)

а, б — концы отломков вьщелены и экономно освежены, в — в костномозговой канал

костных фрагментов введен стержень, г — отломки растянуты до эластического напря-

жения тканей, взяты трансплантаты, д — костные трансплантаты ущемлены концами

отломков вследствие эластической аутокоилреесии, скошенные поверхности

 костей,

плотно прилегая к стержню, стабилизируют его и отломки, I, 2—части трансплантата.

При косых переломах со смещением, чтобы избежать уко-

рочения кости и сохранить условия- для мышечного тонуса (ком-
прессии мягкими тканями), прибегают к созданию костных
выступов («шипов») на плоскости излома, отступя на 0,5—1 см
от тупого угла одного из отломков (рис.

 60).

 После репозиции и

интрамедуллярного остеосинтеза отломки располагаются с неко-

торым боковым смещением. При этом практически не наруша-
ется ось, нет укорочения конечности и обеспечивается взаимо-

давление костей. Образованный костный выступ, препятствуя

скольжению отломков, способствует лучшему прилеганию
плоскостей излома. Применение костных выступов в сочетании
с аутомиокомпрессией по Аршину особенно показано при низ-
ких и высоких несращениях кости.

При межкостном дефекте большеберцовой кости применяют

интрамедуллярный металлоостеосинтез с костной пластикой,
аутомиокомпрессией по Аршину (рис. 61). Операция аналогич-
на операции по поводу несросшегося перелома бедра (см.).

При лечении несросшихся переломов голени, особенно ос-

ложненных инфекцией, широко используют внеочаговый осте-

осинтез. Закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом,
скомплектованным из двух колец, применяют при поперечной

Рис. 62.

 Встречно-боковая

компрессия натяжением ду-

гообразно изогнутых спиц

винтовыми тягами в аппа-

рате Илизарова при косой

плоскости излома.

Рнс. 63.

 Встречно-боковая

компрессия спицами с упора-

ми в аппарате Калнберза при

косой плоскости излома.

плоскости излома, позволяющей получить достаточный упор во

время осуществления продольной компрессии. Сближение отлом-

ков достигается равномерным навинчиванием гаек стяжных стер-

жней до полного исчезновения подвижности фрагментов на сты-

ке. По мере уменьшения площади контакта костных фрагментов

стабильной фиксации достигают аппаратом из 3—4 колец. При

скошенных концах отломков применяется остеосинтез со

встречно-боковой компрессией, которую можно осуществить

натяжением дугообразно изогнутых спиц (рис. 62). Аппарат в

таких случаях комплектуется из 4 колец и винтовых тяг. Через

метафизарные отделы проксимального и дистального отломков

проводят две пары перекрещивающихся спиц, которые в натя-

нутом состоянии крепят к крайним кольцам. Дополнительные

спицы проводят вблизи стыка костных отломков в плоскости,

соответствующей расположению линии излома. Проведенные

спици дугообразно изгибают во встречном направлении и кре-

пят в двух дополнительных кольцах. Концы этих спиц фикси-

руют к винтовым тягам, с помощью которых производится их

дозированное натяжение с одновременным созданием встречно-

боковой компрессии яа стыке отломков.

Устойчивая фиксация при скошенных костных концах и их

компрессия на стыке при такой же комплектации аппарата

достигается дозированной тракцией за два средних кольца. В

последнем варианте аппарат комплектуется с выносными опор-

ными балками. Средние кольца соединяются с опорными бал-

ками посредством винтовых тяг, их навинчивают по

 1

А

 оборота

3—4 раза в день, осуществляя взаимное смещение колец во

встречном направлении. Для этих же целей используют и спи-

цы с упорами Юсупова и Вороновича в аппаратах Илизарова,

Калнберза и др. (рис. 63). Перед наложением аппарата Гудуша-

ури репонирующую дугу вращением специального винта мак-

симально перемещают в сторону смещения дистального отлом-

ка большеберцовой кости. Таким образом можно полностью

использовать репонирующие свойства аппарата при устранении

смещений отломков по ширине и под углом. Вначале устраняют

смещение по длине, а затем — остальные виды смещений. Ре-

позицию выполняют либо одномоментно, сразу после наложе-

ния аппарата (при относительно свежих повреждениях), либо в

течение нескольких дней (в застарелых случаях).

При закрытом дистракционном остеосинтезе вначале через

проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости

в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещи-

вающиеся спицы, закрепляемые в кольцах с одинаковой цент-

рацией отломков. Между спицами создается достаточный запас

мягких тканей, подвергающихся растяжению. Кольца крепятся

растяжными стержнями. Через 2—3 дня начинают дозированную

дистракцию (растяжение до 1 мм/сут при псевдоартрозах). Пос-

ле необходимого удлинения отломки на расстоянии 2—3 см от

концов фиксируются спицами, укрепленными в двух дополни-

тельных кольцах одинакового диаметра с ранее наложенными.

Достигнутое удлинение и правильное положение отломков фикси-

руют в единой жесткой системе из 4 колец с помощью пластинча-

тых приставок. В период дистракции, как правило, рентгенологи-

чески прослеживается заполнение диастаза новообразованной

костной тканью. В процессе перестройки костный регенерат уп-

лотняется и становится похожим на сросшийся с ним отдел

большеберцовой кости.

При комбинированном компрессионно-дистракционном осте-

осинтезе производится постепенная дозированная коррекция

угловой деформации. При этом на выпуклой стороне на концы

отломков действуют компрессирующие усилия, а на противопо-

ложной — дистракционные. Аппарат обычно комплектуется из

3 колец. Коррекция угловой деформации достигается натяжением

дугообразно изогнутой спицы, спицы с упором или тракцией за

среднее кольцо. При открытом компрессионном остеосинтезе

предварительно обнажаются концы отломков. Их обрабатывают

для обеспечения необходимого контакта (удаляют секвестры,

грануляции, инородные тела). Наложение аппарата и стабили-

зацию отломков, как и при закрытом остеосинтезе, выполняют

с учетом формы костных концов

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО

ЭПИМЕТАФИЗА)

 составляют 13—15% всех переломов костей.

У большинства больных переломы лодыжек — следствие непря-

мой травмы. У детей возникают эпифизеолизы дистального эпи-

физа большеберцовой и малоберцовой костей.

По механизму выделяют пронационно-абдукционные, супи-

национно-аддукционные и ротационные (эверзионные) перело-

мы лодыжек.

П р о н а ц и о н н о - а б д у к ц и о н н ы е  п е р е л о м ы  Д ю п ю -

и т р е н а (рис. 64) возникают при чрезмерной наружной рота-

ции и отведении стопы. При этом последовательно разрывается

дельтовидная связка или ломается медиальная лодыжка на уров-

не суставной щели и ниже. Продолжающееся силовое воздей-

ствие вызывает перелом латеральной лодыжки или малоберцо-

вой кости на 5—6 см выше линии сустава. В юношеском и

детском возрасте при форсированной пронации стопы вместо

перелома медиальной лодыжки разрывается эпифизарный хряш

по ростковой линии.

С у п и н а ц и о н н о - а д д у к ц и о н н ы е  п е р е л о м ы Маль-

геня (рис. 65) возникают при форсированной внутренней рота-

ции и приведении стопы. Вначале повреждаются наружные связки

голеностопного сустава (передняя и задняя таранно-малоберцовая,

пяточно-малоберцовая) или происходит перелом латеральной ло-

дыжки на уровне суставной щели и ниже. При продолжающем-

ся силовом воздействии смещающаяся кнутри таранная кость

приводит к перелому медиальной лодыжки вместе с переднев-

нутренней частью эпиметафиза большеберцовой кости. У детей

при подобном механизме возникает обычно эпифизеолиз лате-

ральной лодыжки.

Рис. 64.

 Пронационно-абдукционный механизм

переломов лодыжек (схема)