Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Рис. 65.

 Механизм переломов

дистального эпиметафиза боль-

шеберцовой кости.

Рис.

 66.

 Супинационно-аддук-

ционный механизм переломов

лодыжек.

 ^

Э в е р з и о н н ы е переломы происходят вследствие ротации

голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В ре-

зультате такого воздействия, особенно в сочетании с пронацион-

ным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связ-

ки с последующим расхождением тибио-фибулярного сочленения.

В травматологической практике чаще всего наблюдаются

изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек.

В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края

дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже — пере-
днего края) в результате присоединения форсированного подо-

швенного сгибания (разгибания) стопы (рис. 66). Величина ко-

стного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной

пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой

кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, осо-

бенно переломах заднего края болъшеберцовой кости и разры-

вах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются

подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени,

состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным

слоем, способны выдерживать большие силовые напряжения

только в вертикальном направлении и малоустойчивы к трав-

матическим воздействиям в других направлениях. Особенности

кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких

тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек,

нередко переходящий в хронический с глубокими трофически-

ми нарушениями, особенно при неполном устранении смеще-

ния костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных

поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неус-

тойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связоч-

ного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-ди-

строфических процессов в нем. У детей переломы дистальных

эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нару-

шать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное

восстановление анатомических взаимоотношений в суставах,

удержание репонированных отломков костей до сращения, свое-

временную механофизиотерапию.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Деформа-

ция, припухлость в области перелома, нарушающие конфигура-

цию сустава; локальная болезненная точка, ограничение движе-

ний в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне

синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется

при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распоз-

навание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Под-

вывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, рота-

ционные смещения и смещения малоберцовой кости по длине

позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном

прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения бер-

цовых костей образуется треугольное просветление из-за нало-

жения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер

просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного

сустава с поворотом стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает

при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями обра-

зуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза

размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для

подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить пря-

мую рентгенограмму при укладке конечности в положении внут-

ренней ротации голени на 25—30°; при разрыве дистального

тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцо-

вых костей.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лодыжек, переднего или

заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости

лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончи-

ков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке на

кладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают

возвышенное положение и по спадении отека повязку перево-

дят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим конт

ролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммоби-

лизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или

переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреж-

дено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если по-

вреждено более трети суставной поверхности, при сочетании

переломов лодыжек и заднего или переднего края большебер-

цовой кости — 2

 Уг — 3

 мес. Стопу фиксируют под прямым уг-

лом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сги-

бания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза

и в положении легкого подошвенного сгибания — при перело-

мах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке

со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через

2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего

края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной

поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети сустав-

ной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7—

9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед

при переломах двух лодыжек и 3

 Уг—4

 мес при сочетании пере-

ломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

Переломы лодыжек со смещением лечат путем  о д н о м о -

м е н т н о й  р е п о з и ц и и после надежного обезболивания (вве-

дение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в по-

лость сустава) с последующей иммобилизацией конечности

гипсовой повязкой до их сращения и своевременным назначе-

нием механофизиотерапии.

При переломах медиальной лодыжки со смещением отлом-

ков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю

лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую

лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-об-

разную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бин-

том. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью пре-

дупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8—10

дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного

сустава и по затвердевании укрепляют стремя или каблучок.

Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобили-

зация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности насту-

пает через 1 '/2—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со

смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с

внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим паль-

цем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения

упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой

повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается че-

рез 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2

 Уг

 мес.

Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных пере-

ломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют сле-

дующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за

голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном сус-

тавах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, не-

сколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем макси-

мально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредствен-

ным давлением на лодыжки удается приблизить их к централь-

ным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении

под прямым углом к продольной оси голени и в среднем поло-

жении между пронацией и супинацией накладывают У-образ-

ную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом.

После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю

гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается воз-

вышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную

повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении пере-

водят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным фор-

мированием свода стопы и последующим рентгеновским конт-

ролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная

нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4—

5 нед, полная — через

 1Уг—

 3 мес. Трудоспособность восста-

навливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в

течение года.

Репозицию отломков при супинационно-аддукционных пере-

ломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-аб-

дукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытя-

жения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают

кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении по-

вязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой,

последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудо-

способности такие же, как и при пронационно-абдукционных

переломах.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края

дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением

стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на

спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и ко-

ленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади,

второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ас-

систент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и

усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые

смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания

в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фраг-

мента заднего края большеберцовой кости можно применить

закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое

шило под местной анестезией вводят по наружному краю пя-

точного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до

упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок

в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При

хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенны-

ми рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и по-

гружают под кожу. Внешнюю фиксацию осуществляют вначале

корытообразной гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети

бедра. После затвердения на переднюю поверхность нижней

трети голени и голеностопного сустава помещают ватно-марле-

вую прокладку и лонгету переводят в циркулярную гипсовую

повязку. Длительность иммобилизации 10—12 нед. Если для удер-

жания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5—6 нед

после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологи-

ческое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой по-

вязкой. Восстановление трудоспособности через 3

 VI

 — 4

 Уг

 мес.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего

края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смеще-

нием стопы кпереди выполняют путем тракции за «топу по дли-

не с подошвенным сгибанием ее и перемещением кзади после

устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта кос-
тного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дисталь-

ный метаэпифиз в ггереднезаднем направлении. Гипсовая иммо-

билизация в положении умеренного подошвенного сгибания
вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной

гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после об-

разования первичной костной спайки, стопа осторожно, без

насилия переводится в среднефизиологическое положение и
фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобили-

зации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес.

У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным

смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями

окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной

репозиции или невозможности удержания репонированных от-

ломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют

скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными

тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные
фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреж-

дениях успешно применяют чрескостные дистракционные

аппараты в комбинации со спицами с упором.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е показано при: 1) неудавшейся

закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мяг-

ких тканей; 2) полных разрывах связочного аппарата (дисталь-
ного межберцового синдесмоза, дельтовидной связки; 3) пере-

ломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза

большеберцовой кости со смещением, включающих треть и бо-

лее суставной поверхности; 4) неоднократных вторичных

смещениях сопоставленных отломков и стопы; 5) застарелых, не-

правильно сросшихся и несросшихся переломах. Операция зак-
лючается в восстановлении анатомических образований голено-

стопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и

удержание их в правильном положении, сшивание связочного

аппарата.

Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная

анестезия. Доступы — см.

 Артротомия голеностопного сустава.