Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлически-
ми винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального мета-

эпифиза болъшеберцовой кости фихсируют винтами, гвоздями.
После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза боль-
шеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсо-

вой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение,

длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при

консервативных методах лечения этих переломов без смещения
отломков.

При разрыве дистального межберцового синдесмоза приме-

няют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или
спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с

обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей.
В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4—
6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешает-
ся через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3

 Уг

 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 3

 Уг

—4 мее.

•При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв

ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с ко-
стным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к
материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную
связку указанными способами восстановить не удается (разво-

локнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции

пластического замещения дельтовидной связки передней поло-

виной сухожилия задней болъшеберцовой мышцы (по В. Н. Гу-

рьеву). Из внутреннего бокового подхода (см.

 Артротомия голе-

ностопного сустава)

 в нижней части операционной раны

вскрывают сухожилие задней большеберцо-вои мышцы, вывихи-

вают его в рану и рассекают вдоль от осно-
вания медиальной лодыжки до ладьевидной
кости. Переднюю порцию сухожилия после
отсечения в начале разделения укладывают

и фиксируют в желоб на медиальной ло-

дыжке под «костную крышку», а задняя

половина сухожилия погружается в свое
влагалище (рис. 67). Операционную рану

зашивают послойно наглухо. Осуществляют
гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. До-
зированная нагрузка показана через 3—4
нед, полная — через 6—8 нед. После опера-
тивного лечения по поводу двухлодыжечных
переломов, переломов переднего и заднего
краев большеберцовой кости, разрывов свя-
зочного аппарата больной должен пользо-

ваться супинаторами в течение 1—1 !/2 лет.
Металлические фиксаторы обычно удаляют
через 8—10 мес.

Рис.

 67.

 Операция

восстановления

дельтовидной

связки по Гурьеву

Эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального эпифиза больше-

берцовой кости наблюдается у детей старшего возраста, нередко

сопровождается отрывом костной ткани метафиза (остеоэпифи-

зеолиз), переломом латеральной лодыжки, реже — нарушением

дистального межберцового синдесмоза.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции, припух-

лость, деформация, зависящая от степени смещения, при паль-

пации болезненность по эпифизарной линии. Характер повреж-

дения уточняется по рентгеновским снимкам.

Л е ч е н и е . Эпифизеолизы без смещения лечат круговой гип-

совой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава в тече-

ние 4—6 нед. Эпифизеолизы со смещением подлежат одномо-

ментной ручной репозиции под наркозом. Больного укладывают

на спину, конечность сгибают под прямым углом в тазобедрен-

ном и коленном суставах. Ассистент удерживает голень, хирург

манипулирует стопой в зависимости от вида смещения. Выпол-

няют вытяжение. При смещении дистального фрагмента кпере-

ди хирург перемещает стопу кзади, одновременно осуществляя

пальцевое давление на дистальный отломок спереди; при сме-

щении эпифиза кзади стопу и отломок выводят кпереди. Одно-

временно устраняют и боковые смещения. Для лучшей адапта-

ции поверхностей излома в конце репозиции следует сделать

умеренные ротационные движения стопой. Иммобилизация кру-

говой гипсовой повязкой на 6—8 нед. Дозированная нагрузка

разрешается после снятия гипсовой повязки, полная — через 2—

4 нед после окончания иммобилизации.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я в лечении переломов лоды-

жек. Диагностические ошибки: неправильная трактовка харак-

тера повреждения (нераспознавание разрывов связок дистального

межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и др.); лечебные

ошибки: поздняя репозиция, недостаточное обезболивание, не-

устранение смещения отломков, грубые, травматичные манипу-

ляции без полного расслабления мышц; необоснованные повтор-

ные закрытые репозиции, неполноценная иммобилизация,

отсутствие клинико-рентгенологического контроля за состоянием

конечности (после репозиции и спадения отека), несвоевремен-

ная нагрузка на поврежденную конечность, пренебрежение ме-

ханофизиотерапией, применение консервативных методов лече-

ния при невправимых, плохо удерживаемых и легко

смещающихся переломах лодыжек, полных разрывах связочного

аппарата. Осложнения: вторичное смещение отломков; хро-

нический травматический отек, часто связанный с невритом

пяточной ветви большеберцового нерва (профилактика заключа-

ется в ранней и полной репозиции отломков); деформирующий

остеоартроз голеностопного сустава, связанный с острым по-

вреждением суставного хряща и последующими постоянными

микротравмами при нарушении конгруэнтности суставных по-

верхностей; несращения лодыжек; нарушение процесса роста

кости у детей.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫ-

ШЕНИЯ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

 Встречается редко,

обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подрос-

тков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв кресто-

образных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмер-

ном натяжении).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы — удар по

передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фик-

сированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость

сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника»,

часто наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвиж-

ного ящика» (см.

 Разрывы связок коленного сустава).

 Характер

повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных

повреждениях плоскость излома обычно проходит через основа-

ние межмыщелкового возвышения в средней его части. Фраг-

мент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в

полость сустава.

Л е ч е н и е . Обезболивание и устранение гемартроза. При пе-

реломах без смещения (без клинических проявлений недоста-

точности крестообразных связок) — иммобилизация гипсовой

повязкой в положении расслабления сумочно-связочного аппа-

рата (сгибание в коленном суставе под углом 170°) на 3—4 нед.

При полном отделении межмыщелкового возвышения с выра-

женной недостаточностью крестообразных связок, ущемлении

сместившегося фрагмента в суставе межмыщелковое возвы-

шение фиксируют к его ложу шелком или костным шурупом.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ.

 Механизм травмы,

травматологическая характеристика, клиническая картина, так-

тика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, вос-

становления трудоспособности при переломах мыщелков голе-

ни, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым

при повреждениях мыщелков бедренной кости (см.

 Перелом бед-

ра — мыщелков).

 Переломы мыщелков большеберцовой кости

чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя-

зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка

сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой

кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно

наружного, часто не удается консервативными методами вос-

становить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе-

рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на

своем месте. Следует стремиться по возможное*» сохранить

связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удает-

ся, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассека-

ют осевший мыщелок в направлении, параллельном его сустав-

ной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его

приподнимают несколько выше суставной поверхности проти-

воположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости;

к

 образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и ал-

лотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный

по величине образовавшегося дефекта. После небольшой ком-

прессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни

мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсо-

вой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед,

затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки

нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособ-

ности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через

3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавлива-

ется через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном пе-

реломе мыщелка (чаще его основания) также возникает кост-

ный дефект после репозиции, который необходимо восполнить
ауто- или аллотрансплантатом.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

 (кроме ладье-

видной и полулунной). Наиболее часто повреждается трехгран-

ная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная,

головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изо-

лированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной

кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом

воздействии.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, ме-

стная припухлость и локальная болезненность при пальпации в

проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой на-

грузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лу-

чезапяетном суставе, снижение силы кисти.

Л е ч е н и е : иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в сред-

нефизиологическом положении от основания пальцев до локте-

вого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной

гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восста-

навливается через 5—6 нед.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

 составляет

1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов

костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает

при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или

локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или

сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой

кости в типичном месте, с вывихом костей запястья (см.

 Вывих

кисты перилунарный, Вывил кисти — пааулу/ыоа кости).

 Различа-

ют внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные,

или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и про-

ксимальной трети.

Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная

кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней

трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в

первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе

с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприят-
ных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется

отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения,

обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов.
Сращение возможно при полной и длительной адаптации кост-

ных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз при-

водят к нарушению конгруэнтности и деформирующему остео-

артрозу.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль в об-

ласти запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом от-

ведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания,

припухлость и болезненность при пальпации в области анато-
мической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызыва-

ет усиление болей. Нарушается функция лучезапястного суста-
ва, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна

правильная укладка кисти при выполнении рентгенологических

снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супи-

нации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти

(20-25°).

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограм-

ме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном,

реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры
костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рент-

генологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется отно-

сительно широкая линия перелома, обусловленная резорбцией

губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости диф-

ференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит из

двух половин и контуры фрагментов ладьевидной кости на рен-

тгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости не из-
менена.

Л е ч е н и е . При свежих переломах осуществляют иммобили-

зацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных ко-

стей до локтевого сустава с обязательной фиксацией проксималь-
ной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти придают

положение легкой тыльной флексии и лучевого отклонения. С

первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от
иммобилизации суставах.

Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных пере-

ломах и 4 мес при внутрисуставных. По снятии гипсовой по-

вязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении

назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановле-

ние функции. Трудоспособность при внесуставных переломах
восстанавливается через  2 / 4 — 3 мес, при внутрисуставных —

через 5—6 мес. При переломах с вывихом одного из фрагмен-

тов (см.

 Вывих кисти — ладьевидной кости)

 выполняют репози-