Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

цию с последующей иммобилизацией. Вид и сроки иммобили-

зации и длительность нетрудоспособности те же, что и при пе-

реломах ладьевидной кости без смещения.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я . Ошибки: недостаточная и

непродолжительная иммобилизация, длительное консервативное

лечение при явлениях асептического некроза.  О с л о ж н е н и я :

несращения, асептический некроз, деформирующий остеоартроз.

При несращении показан остеосинтез с костной пластикой.

Консервативное лечение дает много неудовлетворительных ис-

ходов, поэтому показания к оперативному лечению расширились

и при свежих переломах Операция обычно выполняется под

внутрикостным обезболиванием. Делают разрез в области ана-

томической табакерки. Фасцию рассекают между сухожилиями

длинного и короткого разгибателей I пальца. При этом следует

стремиться не повредить веточки лучевого нерва и лучевой ар-

терии, расположенные в нижнем углу раны, ближе к основа-

нию I пальца. Рассекают продольно суставную сумку. Кисть

отклоняют в локтевую сторону и обнажают ладьевидную кость.

На дистальном отломке пальпируют бугорок ладьевидной кос-

ти. В этом месте через оба отломка шилом или тонким сверлом

создают канал. Удаляют межотломковую рубцовую или хряще-

вую ткань. В канал вводят аутотрансплантат, плотно фиксируя

оба фрагмента. Трансплантат не должен выходить за пределы

кости. Рану зашивают наглухо. Фиксируют гипсовой повязкой

так же, как и при свежих переломах, до костного сращения.

При несросшихся переломах с наличием небольшого ульнар-

ного фрагмента (меньше трети кости) и выраженном болевом

синдроме показано удаление этого отломка. Получают доступ к

ладьевидной кости через анатомическую табакерку. При несрос-

шихся переломах ближе к дистальному отделу ладьевидной ко-

сти (без явлений асептического некроза и артроза) выполняют

резекцию шиловидного отростка лучевой кости, что обычно при-

водит к устранению болевого синдрома, а иногда и к сращению

отломков.

При асептическом некрозе (обычно проксимального фраг-

мента) удаляют некротизированный фрагмент. При распростра-

ненных формах асептического некроза с выраженным прогрес-

сирующим болевым синдромом выполняется экскохлеация

ладьевидной кости с последующей пломбировкой костной струж-

кой или щебенкой полости пораженной кости или эндопротези-

рование. Реже делают реконструктивно-восстановительные опе-
рации с удалением и заменой пораженной кости путем

перемещения головки головчатой кости.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ.

Частое повреждение. Возникает при насилии, действующем по

оси согнутого и приведенного в ладонную сторону I пальца, т. е.

в положении оппоненции I метакарпальной кости. Различают

внутрисуставной перелом проксимального конца (перелом Бен-

нета) и внесуставной перелом — обычно на 1 см выше линии

сустава со смещением дистального отломка. У детей происхо-

дит эпифизеолиз в области основания I пястной кости, иногда —

остеоэпифизеолиз, при котором отрывается треугольный кост-

ный фрагмент диафиза, связанный с эпифизом.

При внутрисуставных переломах отламывается треугольный

участок внутреннего края основания, который остается на мес-

те. Нарушается седловидный сустав с костью-трапецией вслед-

ствие смещения пястной кости в тыльную и лучевую сторону

(переломовывих I пястной кости). При внесуставном переломе

дистальный отломок смещается и располагается под углом, вер-

шина которого обращена в тыльную сторону. После репозиции

положение отломков обычно устойчивое. Вследствие разрыва

капсулы сустава и его анатомических особенностей перифери-

ческий отломок при внутрисуставных переломах легко соскаль-

зывает к тылу, плохо удерживается в правильном положении.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, усиление локальной болезненности в области та-

бакерки при пальпации. Здесь же можно прощупать сместив-

шееся основание пястной кости. Первый палец укорочен, при-

веден и слегка согнут. Активные движения ограничены и

болезненны. Окончательный диагноз устанавливается рентгено-

логически, при выполнении прямого снимка кисть надо уложить

так, чтобы I палец тыльной поверхностью касался кассеты. В бо-

ковой проекции он должен касаться кассеты лучевой поверхно-

стью, а локтевой край ладони должен быть слегка приподнят.

Л е ч е н и е . Под местным обезболиванием хирург выполняет

одномоментную репозицию: тракция I пальца по длине с отве-

дением в лучевую сторону, затем надавливает с лучевой сторо-

ны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец

еще больше в лучевую сторону. Достигнутое положение фикси-

руют тыльной гипсовой лонгетой, которая в дистальной трети

продольно разрезается на две равные полосы, охватывающие

I палец с боков и соединяющиеся на ладонной стороне дисталь-

ной фаланги. После выполнения контрольной рентгенограммы

лонгетную повязку переводят в лонгетно-циркулярную. Длитель-

ность иммобилизации 4—6 нед. С первых дней показаны актив-

ные движения в свободных от иммобилизации суставах конеч-

ности. По снятии повязки назначают ЛФК, механофизиотерапию

для восстановления функции первого пястно-фалангового сочле-

нения. Восстановление трудоспособности через 5—7 нед.

При неустойчивом сопоставлении отломков применяют по-

стоянное вытяжение за дистальную фалангу I пальца или дис-

тальный конец пястной кости. Для этого к гипсовой повязке

пригипсовывают специальную проволочную раму. Пальцу при-

дают положение абдукции. После репозиции между проволоч-

ной рамой и спицей или булавкой, проведенной через кость,

укрепляют эластичную тягу (можно резиновую трубку) и выпол-

няют контрольную рентгенограмму. Последующее ведение боль-

ного, сроки нетрудоспособности такие же, как и при перело-
мах с устойчивым сопоставлением. При легко смещающихся

переломах после одномоментной репозиции применяют и зак-

рытый чрескостный остеосинтез спицей с последующей фикса-

цией гипсовой повязкой. При невправимых переломах прибега-

ют к открытому сопоставлению и остеосинтезу.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ — ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ составляет

II—12% всех переломов костей запястья и возникает при паде-

нии на выпрямленную и отведенную в локтевую сторону кисть,

реже — вследствие прямой травмы. Иногда сочетается с выви-
хами костей запястья, чаще ладьевидной (см.

 Вывих кисти —

ладьевидной кости).

Полулунная кость является ключом к своду запястья. Пере-

лом обычно бывает компрессионным, реже — оскольчатым. Ус-

ловия для сращения при оскольчатом переломе неблагоприят-

ные, возможно развитие асептического некроза.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

ограниченная припухлость и болезненность при пальпации на

тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Осевая

нагрузка на III и IV пальцы вызывает усиление болей, разги-

бательные движения болезненны, мышечная сила кисти сниже-

на. Окончательно диагноз устанавливают на основании рентге-

нологического исследования.

Л е ч е н и е . При переломе полулунной кости осуществляют

иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой в среднефизи-

ологическом положении кисти от головок пястных костей до

локтевого сустава сроком на 8—10 нед. Затем накладывают съем-

ную гипсовую лонгету на срок около месяца. Показаны ранние

движения в суставах пальцев. Трудоспособность восстанавлива-

ется через 3—4 мес.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ составляет 15-

18% всех переломов костей кисти. Преобладает прямой меха-

низм травмы — падение на согнутую кисть, ее сдавление, удар.

Наиболее подвержены травме I и V пястные кости. Возможны

одновременные повреждения двух и более пястных костей. Раз-

личают поперечные и оскольчатые (при прямой травме), косые

и винтообразные (при непрямой) переломы пястных костей.
Смещение чаще наблюдается при переломах двух и более кос-
тей. Отломки смещаются по длине и под углом, открытым в

ладонную сторону под действием более мощных сгибателей.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, во-

кальная припухлость, кровоизлияние на тыле кисти, болезнен-

ность при пальпации и осевой нагрузке, расстройство функции.

При выраженном смещении определяется относительное укоро-

чение соответствующего пальца. Рентгенологическое исследова-

ние уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в гипсовой лон-

гете или лонгетно-циркулярной гипсовой повязке, фиксирующей

кисть в среднефизиологическом положении по ладонной повер-

хности от кончиков пальцев до локтевого сустава на срок 2—4

нед. При переломах со смещением под местной анестезией осу-

ществляют одномоментное закрытое сопоставление тракцией за

соответствующий палец (или пальцы) и давлением на вершину

деформации. Обеспечивают иммобилизацию на 3—4 нед, затем

накладывают съемную лонгету на 2—3 нед. С первых же дней

показаны активные движения в свободных от иммобилизации су-

ставах руки. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

При неудавшейся репозиции, неустойчивом сопоставлении,

вторичном смещении отломков, приводящих к грубым наруше-

ниям функции, выполняют открытую репозицию с последующим

остеосинтезом спицами. Остеосинтезом пястных костей завер-

шают также первичную хирургическую обработку при открытых

переломах со смещением. Сроки иммобилизации, функциональ-

ная терапия и длительность нетрудоспособности после закрытых

переломов такие же, как и при лечении переломов пястных

костей со смещением консервативными методами. При откры-

тых повреждениях кисти они зависят от тяжести повреждения

мягких тканей и кости.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

 встречается час-

то, составляя 5—7% всех переломов. Преобладают переломы

фаланг I—II пальцев, переломы фаланг остальных пальцев

встречаются в относительно равном числе случаев. Почти в

 1

/

5

случаев возникают переломы двух и более пальцев. Чаще пере-

ломы наблюдаются в области дистальных фаланг, реже средних

и проксимальных. Механизм травмы преимущественно прямой.

Бывают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, от-

рывные и другие переломы. Различают переломы тела фаланги,

переломы головки и основания (около- и внутрисуставные), они

могут быть открытыми и закрытыми. Почти половина всех пе-

реломов фаланг относится к внутрисуставным.

Пальцы кисти покрыты сравнительно небольшим количе-

ством мало мобильных мягких тканей. Перелом кости вызыва-

ет значительные изменения в сложном двигательном и чувстви-

тельном аппарате пальца, что и определяет прогноз. Смещения

при переломе средней фаланги обусловлены травмирующей си-

лой и натяжением червеобразных и межкостных мышц. Отлом-

ки обычно устанавливаются под углом, открытым в тыльную

сторону. Характер угловой деформации средних фаланг во мно-

гом зависит от соотношения места перелома с точкой прикреп-

ления сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге: при ди-

стальном расположении перелома угол открыт к тылу, при

проксимальном в ладонную сторону. Отломки при внутрисустав-

ных межфаланговых переломах неустойчивы в связи с разры-

вом капсулы сустава и нарушением конгруэнтности. Переломы

дистальной фаланги обычно бывают оскольчатыми. Нередко

возникает отрыв треугольного отломка от основания вместе с

сухожилием разгибателя пальца. Неустраненное смещение кос-

тных фрагментов, особенно угловое, значительно ухудшает фун-

кцию пальцев, так как, упираясь в сухожилия, отломки со вре-

менем могут вызывать тугоподвижность в суставах.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, кровоизлияние, нарушение функции, при перело-

мах со смещением деформация. Осевая нагрузка вызывает уси-

ление боли; иногда определяются крепитация, патологическая

подвижность. Для внутрисуставных переломов характерна выра-

женная припухлость сустава, малейшее движение вызывает

резкую боль. Переломы дистальных фаланг часто сопровожда-

ются подногтевой гематомой. При отрывных переломах нарушено

активное разгибание фаланги. Окончательно характер повреж-

дения уточняется при рентгенологическом исследовании.

Лечение. Общие принципы консервативного лечения пе-

реломов фаланг пальцев [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978]:

1) точное сопоставление отломков и строгая фиксация; 2) им-

мобилизация необременительной гипсовой повязкой в функци-

ональном положении с конвергенцией кончиков пальцев на

шиловидный отросток лучевой кости; 3) фиксация большого

пальца в положении оппозиции; 4) свобода движений всех не-

поврежденных пальцев; 5) наблюдение за кровообращением —

борьба с отеком; 6) ранние и продолжительные занятия лечеб-

ной гимнастикой; 7) при неудавшейся репозиции, фиксации

или вторичном смещении — своевременное специализированное

лечение.

Переломы проксимальной фаланги без смещения лечат в гип-

совой, проволочной или пластинчатой алюминиевой шине от

верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении

сгибания в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах под

углом 130—140° и разгибания в лучезапястном суставе на 140—

150°. Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность

восстанавливается через 3—4 нед. Репозицию отломков прокси-

мальной фаланги осуществляют под местной анестезией путем

вытяжения по оси и давления на сместившиеся концы в сагит-

тальной или фронтальной плоскости с последующим сгибанием

в пястно-фаланговом сочленении под углом 100°. Длительность

иммобилизации 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается

через 4—6 нед.

Переломы средних фаланг без смещения лечат в гипсовой или

алюминиевой шине, накладываемой на палец до средней трети

предплечья, Положение суставов такое же, как и при переломе