Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

проксимальной фаланги без смещения. Срок иммобилизации 2

нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед. Репо-

зицию при переломах средних фаланг осуществляют под мест-

ной анестезией тракцией по длине и давлением на сместивши-

еся концы отломков в сагиттальной плоскости. Положение

пальца в момент иммобилизации зависит от отношения перело-

ма к месту прикрепления поверхностного сгибателя пальца: при

переломе, расположенном дистально, палец сгибают на I меж-

фаланговом суставе под углом 140—145", а дистальную фалан-

гу— на 120—125°, при проксимальном расположении перелома

угол сгибания в межфаланговых суставах составляет 160—165°.

Длительность иммобилизации 2—3 нед. Трудоспособность вос-

станавливается через 4—6 нед.

Неустойчивые переломы проксимальной и средних фаланг

(оскольчатые, косые) лечат скелетным вытяжением за дисталь-

ную фалангу (см.

 Вытяжение постоянное).

 После репозиции под

местной анестезией предплечье и кисть фиксируют гипсовой

повязкой до пястно-фаланговых суставов. В повязку вгипсовы-

вают проволочную или пластинчатую шину, изогнутую соответ-

ственно пястно-фаланговому сочленению под углом 140—145°. В

дистальную фалангу под местной анестезией (5—7 мл 1% раство-

ра новокаина) вводят спицу из нержавеющей стали и фиксиру-

ют в специальной дужке. Дужку через эластическую тягу под-

вешивают к крючку в гипсовой повязке. Выполняют контрольную

рентгенограмму. Длительность вытяжения и иммобилизации —

3—4 нед. Переломы проксимальной и средних фаланг с неус-

тойчивостью отломков также лечат методом закрытой чрескост-

ной фиксации спицами. Спицу обычно вводят трансартикуляр-

но с последующей внешней иммобилизацией гипсовой повязкой.

К открытому сопоставлению и остеосинтезу спицей прибегают

в случаях неудавшейся закрытой репозиции. Сроки иммобили-

зации, функциональное лечение после остеосинтеза спицей та-

кие же, как и при лечении переломов фаланг со смещением

гипсовой повязкой.

Переломы дистальной фаланги лечат в липкопластырной или

гипсовой повязке, накладываемой на палец в среднефизиоло-

гическом положении фаланг. При показаниях эвакуируют под-

ногтевую гематому. Необходимы меры по предупреждению ин-

фекционных осложнений. Продолжительность иммобилизации

10—12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.

При отрывном переломе дистальной фаланги пальцу придают

положение гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе

при одновременном сгибании до прямого угла в проксимальном

межфаланговом. Отломки сближают и в достигнутом положении

палец фиксируют гипсовой или алюминиевой шиной. Если со-

поставление или удержание оторвавшегося костного фрагмента

закрытым способом не удается, то прибегают к чрескостной

фиксации нитями, спицами и др. Длительность иммобилизации

3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

Внутрисуставные переломы без смещения лечат иммобилизаци-

онным способом в функционально удобном положении в течение

2 нед с последующей активной функциональной терапией. От-

ломки при краевых внутрисуставных переломах сопоставляют пу-

тем тракции по длине и натяжением капсулы сустава. Отломок,

соскальзывающий после репозиции, требует чрескостной фик-

сации костного фрагмента спицей или инъекционной иглой. При

крупных внутрисуставных отломках с интерпозицией разорван-

ной капсулы или связок прибегают к открытому сопоставлению

и остеосинтезу, мелкие отломки удаляют. Оперативное вмеша-

тельство при закрытых, особенно внутрисуставных, поврежде-

ниях кисти целесообразнее выполнять в условиях специализи-

рованного отделения.

Открытые переломы фаланг пальцев кисти отличаются боль-

шим разнообразием. Характер раны мягких тканей и перелома

обусловлен прежде всего механизмом повреждения. Хирургичес-

кая обработка раны, основанная на точном определении масшта-

ба повреждения, радикальности иссечения нежизнеспособных тка-

ней и щадящей технике, — главное средство профилактики

инфекции. При иссечении необходима строжайшая экономия.

Палец сохраняют, если его периферический отдел кровоснабжает-

ся и возможно его функциональное использование. Хирургическую

обработку завершают остеосинтезом (обычно спицами).

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ составляет 14—15% всех переломов

костей. Возникает вследствие прямого удара по ключице, при

падении на вытянутую руку, локоть, наружную поверхность пле-

ча. У детей это наиболее распространенный вид повреждения

{нередко родовая травма). Обычно переломы наступают в сред-

ней трети или на границе между средней и наружной третями

ключицы. У взрослых, как правило, полные переломы сопро-

вождаются смещением У детей возникают поднадкостничные

переломы по типу «зеленой веточки».

При значительных смещениях фрагментов имеется опасность

повреждения нервно-сосудистого пучка, купола плевры, а так-

же прокола кожи изнутри острым отломком ключицы. Неправиль-

но сросшийся перелом нередко приводит к ограничению функ-

ции плечевого сустава, возможно вовлечение в массивную

костную мозоль важнейших сосудисто-нервных образований или

их сдавление. Отломки после репозиции трудно удерживаются,

необходим постоянный контроль за их правильным положением.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, ге-

матома, припухлость, деформация, обусловленная смещением

отломков, надплечье укорочено и опущено. Пальпаторно выяв-

ляется резкая болезненность Периферический отломок под дей-

ствием веса конечности опускается вниз, подключичная и груд-

Рнс. 6$. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы.

ные мышцы направляют его кнутри и кпереди; центральный от-

ломок смещается кверху и кзади под влиянием грудино-ключич-

но-сосцевидной мышцы. Функция конечности нарушена. У де-

тей поднадкостничные переломы распознаются на основании

болей, припухлости, гематомы, нарушения функции. У новорож-

денных нередко переломы не диагностируются и выявляются

лишь по выраженной костной мозоли.

Л е ч е н и е . Выполняют анестезию места перелома (15—20 мл

1% раствора новокаина). Репозиция достигается путем поднятия

конечности и отведения надплечья кзади. Удержать фрагменты

в правильном положении можно ватно-марлевыми кольцами,

повязкой Дезо, шиной Кузьминского и др. Ватно-марлевые коль-

ца готовят индивидуально в соответствии с объемом верхней

трети плеча больного. Максимально разводят плечи, наклады-

вают кольца на оба надплечья больного и фиксируют их друг с

другом на спине двумя поперечно идущими марлевыми стяж-

ками или эластической резиновой трубкой. Недостаток этого

способа — неполная репозиция отломков и возможность их

вторичного смещения при ослаблении колец. Кольца чаще при-

меняют у детей при переломах ключицы без значительного сме-

щения. В подмышечную впадину вкладывают бобовидный валик

И мягкую повязку Дезо укрепляют 2—3 турами гипсовых бин-

тов. Широкое распространение получила шина Кузьминского —

раздвижная металлическая рамка с мягкой полудугой для упора

в подмышечную впадину. Ее фиксируют ремнем вокруг тулови-

ща. Для устранения смещения периферического отломка рамку

раздвигают на необходимую высоту. Застегивают ремень, иду-

щий через плечо. На здоровое плечо надевают мягкое кольцо

(рис. 68). При разведении плеч пристегивают ремень мягкого

кольца к рамке.

Фиксация при переломе ключицы продолжается 4—5 нед. Во

время фиксации проводят ЛФК. Трудоспособность восстанавли-

вается через 6—8 нед. У детей старшего возраста отломки сра-

стаются за 2—4 нед, у новорожденных— за 1—1

 Уг.

 нед. Для

сращения перелома ключицы у новорожденных достаточно при-

бинтовать руку к туловищу, вложив в подмышечную впадину

ватно-марлевый валик.

При сочетанных или множественных повреждениях, требу-

ющих длительного соблюдения постельного режима, перелом

ключицы можно лечить методом Куто. Больного укладывают на

край кровати с жестким матрацем, под лопатку кладут жесткую

подушку, рука свисает через край кровати. Под тяжестью руки

фрагменты растягиваются. Спустя сутки под локтевой сустав

подводят подставку с валиком. В таком положении больной дол-

жен находиться до 3 нед.

При неудаче консервативного лечения (сопоставления или

удержания фрагментов в правильном положении), угрозе пер-

форации или сдавления сосудисто-нервного пучка, при опасно-

сти его повреждения во время закрытой репозиции применяют

оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез стерж-

нем или толстой спицей). Операция выполняется под общей или

местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки дли-

ной 5—6 см проводят продольно над местом перелома ключицы.

Поднадкостнично выделяют концы отломков, не отделяя надко-

стницу на значительном протяжении. Ни один осколок не уда-

ляют, стараются сохранить их связь с надкостницей. В

периферический отломок вводят толстую спицу или металличес-

кий стержень (перед введением стержня костномозговые кана-

лы рассверливают) до выхода спицы или стержня через кожу в

области акромиального отростка. После сопоставления фикса-

тор проводят в центральный отломок на глубину 5—6 см. Конец

фиксатора, выступающий над кожей, загибают и скусывают.

Свободные костные отломки укладывают в их ложе и фиксиру-

ют обвивным кетгутовым швом. Рану послойно ушивают наглу-

хо. В послеоперационном периоде конечность фиксируют гип-

совой торакобрахиальной повязкой или гипсовой повязкой типа

Дезо на 4—5 нед. Своевременно назначают ЛФК. Фиксатор уда-

ляют через 4—5 мес под местным обезболиванием из небольшого

разреза над наружным концом спицы. У детей показания к

операции возникают очень редко, обычно при осложненных

переломах.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ.

 Встречается относительно редко, не

превышая 1—2,5% всех переломов костей. Возникает как при

прямом приложении значительной травмирующей силы, так и

при непрямой травме. Различают переломы тела лопатки, акро-

миального и клювовидного отростков, ости, верхнего и нижнего

углов лопатки, шейки и суставного отростка. Чаще возникают

переломы в области шейки. Нередко повреждения лопатки со-

четаются с переломами ребер. Прогностически неблагоприятны
для восстановления функции пояса верхних конечностей пере-

ломы суставной впадины с нарушением конгруэнтности плече-

вого сустава.

Р а с п о з н а в а н и е . Уточняют механизм травмы. Боль, при-

пухлость, кровоизлияние, нарушение функции пояса верхних

конечностей, положительный симптом осевой нагрузки. Паль-

паторно выявляются локальная болезненность, крепитация. Для

переломов клювовидного отростка характерно усиление болей

при сгибании предплечья с преодолением сопротивления за счет

напряжения прикрепляющейся короткой головки двуглавой

мышцы плеча. Перелом суставной впадины сопровождается ге-

мартрозом, резкими болями при движении верхней конечностью

и болезненностью при осевой нагрузке. При переломах шейки

лопатки плечо вместе с суставной впадиной под влиянием веса

конечности и сокращения грудных мышц смещается книзу и

кпереди. При этом плечевой отросток выдается кпереди, клю-

вовидный уходит в глубину, наружная лопаточная область утол-
щена. При осмотре создается впечатление вывиха плеча, но в

отличие от вывиха возможны пассивные движения в плечевом

суставе, головка пальпируется на своем месте. При обследова-

нии пострадавшего с переломом лопатки необходимо исключить

возможные повреждения магистральных сосудов. Диагноз

уточняют после рентгенографии. При подозрении на перелом

шейки лопатки или клювовидного отростка следует выполнить

снимки в аксиальной проекции.

Л е ч е н и е . В место перелома вводят 15—20 мл 2% раствора

новокаина. При внутрисуставных переломах, гемартрозе пока-

зана пункция плечевого сустава. Переломы тела, шейки лопат-

ки, углов, клювовидного отростка, ости лопатки без смещения

лечат на клиновидной подушке или на отводящей шине. Конеч-

ность отводят от туловища во фронтальной плоскости на 90° и

отклоняют кзади на 15—20°. Срок иммобилизация 3—4 нед. При

переломе шейки лопатки длительность иммобилизация увеличи-

вают на 1

 Уг

 нед. Со 2—3-го дня назначают ЛФК, через неде-

лю — физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

5—7

 нед.