Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

дим постельный режим или противопоказано наложение отводя-

щей шины (повреждение грудной клетки, сопутствующие заболе-

вания, сочетанные повреждения и др.). Иммобилизация в течение

7—10 нед, у детей — 4—5 нед; назначают ЛФК, механофизиотера-

пию. По образовании первичной костной спайки лечение экстен-

зионным методом можно заменить иммобилизационным. Трудо-

способность восстанавливается через 10—14 нед.

При интерпозиции мягких тканей между костными фрагмен-

тами, повреждениях сосудисто-нервного пучка, несращениях,

неправильных сращениях применяют оперативное лечение. Обез-

боливание общее. Больной лежит на спине, рука разогнута и

лежит вдоль туловища в умеренной пронации или на пристав-

ном столике. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по наруж-

ному краю двуглавой мышцы плеча с центром операционной

раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жи-

ровую клетчатку и фасцию плеча. Тупо проникают до волокон

плечевой мышцы, расслаивают их и, выйдя к надкостнице,

рассекают ее в продольном направлении. Выполняют ревизию

области перелома, гемостаз, репозицию для контроля адаптации

костных отломков. Окончательно выбирают способ скрепления

отломков. При косой и винтообразной линиях излома и удовлет-

ворительной адаптации отломков после репозиции предпочти-

тельно скрепление винтами, при косо-поперечной плоскости

излома или ее некоторых дефектах (мелкооскольчатый перелом)

для предупреждения послеоперационного диастаза фрагментов

показан остеосинтез компрессирующими пластинами.

При поперечной или косо-поперечной плоскости излома,

особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении,

лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создаю-

щий благоприятные условия для постоянного сближения отлом-

ков на штифте из-за упругости ретрагированных мягких тканей

и мышечного сокращения. В верхней трети штифт вводят рет-

роградно в канал центрального отломка (предварительно изог-

нув вводимый конец), направляя его изгибом к наружной по-

верхности плеча. Эта мера в какой-то степени предотвращает

миграцию стержня и ротационные движения после остеосинте-

за. Ткани в области надплечья при выходе штифта из кости

надсекают и его выводят на такую длину, чтобы нижний конец

совпадал с плоскостью перелома. После точного сопоставления

отломков штифт с помощью молотка вводят в костномозговой

канал дистального фрагмента. Вне кости оставляют часть штифта

с отверстием для его извлечения (0,5 см),

При переломах в средней трети техника введения такая же,

но проксимальный конец стержня не изгибают. При переломах

в нижней трети штифт вводят из дополнительного разреза кожи

длиной 3—4 см в проекции локтевой ямки. После расслаивания

сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча выходят к

плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе, сверлом или

долотом снизу вверх перфорируют плечевую кость над локтевой

ямкой по направлению к костномозговому каналу и вводят

штифт вначале в дистальный, а после репозиции — в прокси-

мальный фрагмент плечевой кости. Конец стержня (1—2,5 см)

остается не погруженным в кость, а расслоенное сухожильное

растяжение трехглавой мышцы плеча сближается над ним. Раны

зашивают и накладывают гипсовую повязку до окончания сра-

щения.

При крупнооскольчатых переломах также применяют внутри-

костный металлоостеосинтез, но в сочетании с обвивным швом.

После репозиции отломков и осколков их удерживают обвивным

швом кетгутом или лавсаном. Эти швы необходимы для удержа-
ния осколков прежде всего во время наложения торакобрахиаль-

ной" гипсовой повязки, которой при данных повреждениях при-

дается особо важное значение. Срок внешней иммобилизации

8—10 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Тру-

доспособность восстанавливается через 12—14 нед.

При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и

несросшихся переломах также применяется внутрикостный

металлоостеосинтез. В связи с некоторым снижением остеоге-

неза целесообразно дополнительное использование костной

аутотрансплантации в виде декортикации (см.) во время выде-

ления костных отломков или пристеночной укладки трансплан-

татов (см.

 Остеопластика).

 При межкостном дефекте применя-

ют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего в концах

отломков предварительно создают воронкообразные углубления.

Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта. Растя-

нув отломки (лучше дистрактором) на штифте, его укладывают
интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан-

тат прочно ущемляется концами отломков на штифте (см.

 Ос-

теопластика — метод Аршина).

 При аваскулярных формах лож-

ного сустава с выраженной атрофией костной ткани сегмента,

где условия для стабильности и сращения кости весьма небла-

гоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией метал-

лическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые

как внутрикостно, так и поверх кости.

При лечении последствий переломов, особенно осложненных

инфекцией, широко применяется компрессионно-дистракцион-

ный остеосинтез (см.) аппаратами различных конструкций. Он

проводится как с обнажением костных концов с последующим

обеспечением адаптации и удержанием аппаратом, так и зак-

рытым способом. Больной лежит на спине с отведенной рукой.

Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Перекре-

щивающиеся спицы проводят с учетом топографии сосудов и

нервов. Если предполагается компрессия отломков, то перед

проведением проксимальной пары спиц кожные покровы сме-

щаются проксимально, а при проведении дистальной пары —

дистально. При дистракции мягкие ткани смещают наоборот.

Этой мерой предупреждается прорезывание кожных покровов и

«гофрирование» мягких тканей при последующей компрессии

или дистракции.

Фиксация спиц начинается с верхних колец или дуг. Дуги

накладывают при необходимости проведения спиц вблизи сус-

тавов. При этом в области плечевого сустава дугу или полукольцо

с пластинчатой приставкой устанавливают выпуклостью кнару-

жи, а в области локтевого сустава — кзади. Натяжение спиц

начинают с верхнего кольца или дуги и затем фиксируют сто-

порными болтами в зажимах. Особое внимание обращают на

одинаковое расположение костных отломков в кольцах. Эксцен-

тричное их расположение может привести к смещению при осу-

ществлении компрессии. Проведение спиц должно быть строго

перпендикулярным продольной оси костных отломков. При ус-

тановке колец стыки их должны находиться друг против друга,

а стержни устанавливают в симметричные отверстия дуг парал-

лельно, расстояние между ними

по периметру кольца должно быть

одинаковым. Это необходимо для

равномерного распределения ком-

прессирующих усилий по пери-

метру кольца и продольной оси

отломков. Кольца сближают до

полного устранения подвижности

на стыке костных отломков. В

случаях неправильного положения

отломков или стержней относи-

тельно продольной оси под конт-

ролем рентгенографии выполняет-

ся соответствующая коррекция.

При тугих псевдоартрозах с

поперечной или близкой к ней

плоскостью излома, позволяющей

получить хороший торцевой упор,

аппаратами проводят остеосинтез

с продольной компрессией, равно-

мерно распределяющейся по ок-

ружности аппарата, состоящего из

двух колец.

При недостаточной площади

контакта и увеличении патологи-

Рис. 69.

 Лечение несросше-

гося перелома плечевой ко-

сти аппаратом Илизарова

со встречно-боковой комп-

рессией.

ческой подвижности стабильная фиксация достигается проведе-

нием дополнительных спиц и установкой дополнительных ко-

лец. При несращениях со скошенными концами отломков при-

меняют остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которая

может осуществляться путем тракции в противоположные сто-

роны двух средних колец {при монтировании аппарата из 4 ко-

лец) или натяжением в противоположные стороны дугообразно

или штыкообразно изогнутых спиц. Аппарат может комплекто-

ваться из

 2—3

 колец и дуг или винтовых тяг (рис. 69).

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА МЕЖМЫЩЕЛХОЕЪШ

 чаще возникает

у взрдалых при падении на локоть со значительным силовым

воздействием. Различают Т- и У~ебразные переломы. При Т-
о&разном переломе одна из плоскостей проходит через надмы-

щелковую область. Обычно это крупнооскольчатый внутрисус-

тавной перелом, нередко со значительным повреждением

окружающих мягких тканей (могут повреждаться связки, сосу-

ды, нервы). Под влиянием травмирующей силы мыщелок плеча

раскалывается в продольном и понеречном направлениях и

дистальньш концом диафиза плеча раздвигается в стороны. Кро-

ме смещений по ширине, возможны и ротационные. Иногда от-

коловшийся фрагмент теряет связь с прилежащими мягкими тка-

нями. Отломки плохо поддаются сопоставлению и неустойчивы

после репозиции. Для восстановления конгруэнтности суставных

поверхностей часто требуется оперативное вмешательство.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, на-

" рушение функции. Локтевой сустав деформирован, увеличен в

объеме, особенно в поперечном размере (при переломах со сме-

шением). Ярко выражен гемартроз, отмечаются резкая болезнен-

ность при пальпации, крепитация, отсутствие активных движе-

ний из-за боли, патологическая подвижность в боковых

направлениях, нарушение треугольника Гютера, положительные

симптомы Маркса и осевой нагрузки. Рентгеновские снимки в

двух проекциях уточняют смещение отломков.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения отломков накла-

дывают циркулярную гипсовую повязку (у детей лонгетную) от

основания пальцев до надплечья. Руку сгибают в локтевом сус-

таве под углом 85—90°, положение предплечья среднее между

супинацией и пронацией. Сроки иммобилизации — 4—6 нед у

взрослых и 2—3 нед у детей. Накладывают съемную гипсовую

лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны движения в

свободных от иммобилизации суставах, после снятия гипсовой

повязки — осторожная активная ЛФК, направленная на восста-

новление объема движений в локтевом суставе, физиотерапия.

Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Переломы со смещением лечат экстензионным методом и на

отводящей шине или с использованием прикроватных приспо-

собле-ний. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой от-

росток (см.

 Вытяжение постоянное).

 После устранения смеще-

ния по длине возможно дополнительное ручное сдавзгение лок-

тевого сустава дата коррекции боковых смещений. Достигнутое

положение при вытяжении можно зафиксировать гипсовой лан-
ретой. Необходим рентгенологический контроль. Вытяжение

прекращают через 5—6 нед, затем на 3—4 нед накладывают

съемную гипсовую лонгету. Приступают к умеренным, постепен-

но увеличивающимся в объеме активным движениям в лектевом
суставе. Назначают физиотерапию. Трудоспособность восстанав-

ливается через 10—12 нед. Насильственные, форсированные дви-

жения и массаж локтевого сустава противопоказаны, поскольку

они способствуют образованию избыточной мозоли и оссифика-

ции окружающих сустав мягких тканей.

При неблагоприятной для консервативного лечения (ротаци-

онные смещения фрагмента и др.) травматологической характе-

ристике перелома, неудачной репозиции в первые 3—4 дня,

расстройстве кровообращения и иннервации прибегают к откры-

той репозиции. Остеосинтез выполняют винтами, болтами, спе-

циальными пластинами, спицами, спицами с упорными площад-

ками. Спицы фиксируют в скобах для скелетного вытяжения

или аппаратах для внеочаговой фиксации. Дополнительная вне-

шняя иммобилизация при остеосинтезе погружными конструк-

циями обязательна. По снятии гипсовой повязки приступают к

активным занятиям ЛФК; назначают механофизиотерапию. Тру-

доспособность восстанавливается через 10—12 нед. При лечении

переломов со смещением консервативными и оперативными ме-

тодами возможны контрактуры в локтевом суставе различной

выраженности. В последние годы при лечении этих поврежде-

ний применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова —

Оганесяна, которые, помимо прочной фиксации фрагментов,

допускают ранние движения в суставе, направленные на вос-

становление функции.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА — НАДМЫЩЕЛКОВ.

 Перелом медиаль-

ного надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей стар-
ше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения,

перелом латерального надмыщелка— после 12 лет. Перелом

возникает в результате чрезмерного отведения или приведения
разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном

напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц.
Перелом отрывной. У детей и юношей происходит типичный

отрыв апофиза, иногда вместе с узкой костной метафизаршш

пластинкой. Смещение надмыщелка бывает от незначительно-

го (обычно югазу) до глубокого внедрения в полость сустава. Пе-

реломы медиального надмыщелка иногда сопровождаются по-

вреждением локтевого нерва.