Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Локтевой

сустав из-за отека и гемартроза увеличен в объеме. Пальпация
наружной поверхности локтевого сустава резко болезненна, иног-

да определяется крепитадия. Выражены нарушения треугольни-

ка Гютера, положительный симптом Маркса. Движения, особен-
но ротация предплечья, ограничены и болезненны. При
значительных смещениях бывает валыусное положение пред-

плечья. Окончательно повреждение уточняется при рентгеноло-
гическом исследовании. На рентгенограммах у маленьких де-
тей перелом не виден, поскольку его линия проходит через

хрящевые части эпифиза, хотя ядро окостенения видно уже на

втором году жизни. У старших детей рентгенологический диаг-

ноз не представляет затруднений.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной

гипсовой повязке (у детей — в лонгете) от надплечья до основа-

ния пальцев, предплечье согнуто под прямым углом, в положе-
нии, среднем между супинацией и пронацией. Срок иммобили-

зации — 3—4 нед, у детей — 2 нед. Затем на такой же срок
накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, ме-

ханофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

8—12 нед.

Репозицию отломков при переломах со смещением выпол-

няют под наркозом. Расширяют щель локтевого сустава с наруж-

ной стороны путем отклонения разогнутого в локтевом суставе

предплечья кнутри во время тракции конечности по оси. Дав-

лением (пальцами книзу и кнутри) отломок низводится, а при

сдавлении с боков прижимается к своему ложу. Затем предпле-

чье сгибают под углом 90—100°. Положение вправленного кост-
ного фрагмента обычно устойчивое. Выполняют контрольную
рентгенограмму. Вид и сроки иммобилизации такие же, как и

при переломах без смещения.

При неудавшейся одномоментной репозиции показано сроч-

ное оперативное вмешательство. Боковым разрезом обнажают
место перелома. Не следует значительно отслаивать окружаю-
щие костный фрагмент мягкие ткани во избежание нарушения

его кровоснабжения. Отломок низводят и фиксируют чрескост-
ными швами или спицами. Дополнительная внешняя иммоби-

лизация, последующее восстановительное лечение такие же, как

и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ

 встреча-

ется часто, преимущественно у пожилых людей, и возникает при

падении на руку и силовом воздействии по оси плеча, реже при
непосредственном приложении травмирующей силы. В зависи-

мости от механизма травмы и положения периферического от-

ломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный

(отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный
перелом возникает от падения на руку при приведении плеча к

туловищу. Типичное смещение отломков — нод углом, открытым

кнутри. Периферический отломок часто смещается кнаружи и

ротируется кнутри, а центральный отводится и ретируется кна-
ружи. Абдукционный перелом возникает от падения на отведен-
ную руку. Типичное смещение отломков — под углом, открытым
кнаружи и несколько кзади. Периферический отломок при этом
часто смещается кнутри и кверху, а центральный отведен и ро-

тирован кнаружи.

При среднем положении верхней конечности в момент па-

дения обычно дистальный отломок внедряется в проксимальный

(вколоченный перелом хирургической шейки). Внедрение воз-

можно и при адцукционном или абдукцйонном механизме трав-
мы. Иногда отломки смещаются нод углом, открытым кзади или

кпереди. Воздействие значительной травмирующей силы приво-

дит к полному разобщеняю отломков и смещению их по длине.

При подвижных фрагментах вторичное смещение всегда имеет
типичное направление — центральный отломок вследствие со-

кращения мышц, перекидывающихся через плечевой сустав

сверху, отводится кнаружи и несколько кпереди; периферичес-
кий — под действием мышц, прикрепляющихся к скелету ту-

ловища и перекидывающихся через сустав, смещается кнутри, а

из-за тяги двусуставных мышц плеча поднимается кверху. В ред-
ких случаях возникают переломы хирургической шейки с выви-
хом отделившейся головки плечевой кости (передомовывих).

Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру,

и сопровождается обширным кровоизлиянием. Смещения отлом-
ков зависят от механизма и силы травмирующего воздействия,
направления линии перелома и от действия прикрепляющихся
мышц, что следует учитывать при лечении. Условия для сраще-

ния при вколоченных переломах, а также после устранения
смещений благоприятные. Частое возникновение этих перело-
мов у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных со-
путствующими заболеваниями, требует щадящих методов лече-

ния без массивных гипсовых повязок и шин на грудную клетку.
Необходимо не столько обеспечить точную репозицию фрагмен-

тов, сколько предупредить внутри- и околосуставные сращения

и тугоподвижность в плечевом суставе.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

значительная припухлость и кровоизлияние, нарушение функ-
ции; при пальпации иногда крепитация отломков. Нагрузка по
оси конечности вызывает боли в зоне перелома. Вид и степень

смещения отломков уточняют после рентгенографии в 2 лроек-

циях (переднезадняя проекция и аксиальный снимок). Обяза-

тельно исследование периферического пульса и иннервации.

Л е ч е н и е начинают с обезболивания места перелома. При

неполных и вколоченных переломах (без клинически значимо-
го смещения) руку подвешивают на повязке-змейке (или косын-
ке) на 3—4 нед. Локоть должен быть свободным, а предплечье —
согнутым под углом 65—70°, в подмышечную впадину помеща-
ют бобовидный валик с пришитыми к нему двумя тесемками,
которые завязывают над противоположным повреждению над-

плечьем. Больной приступает к ЛФК по методу Древинг — Го-
рчневской со 2-го дня движения в лучезапястном суставе, с
4-го — движения в локтевом, с 6-го больной начинает осторож-
ные движения в плечевом суставе (вначале при разогнутой и

опущенной вниз руке выполняют легкие покачивания в сагит-
тальной и фронтальной плоскостях, затем — ротационные движе-
ния; постепенно их объем увеличивается — заведение руки за го-

лову, поднимание руки и т. д.) Для уменьшения болей в процессе
лечения можно повторить блокаду места перелома раствором но-
вокаина Одновременно больным проводят физиотерапевтическое
лечение (см.

 Физиотерапия при переломах),

 массаж (см.

 Кинезо-

терапия)

 Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

При переломах со смещением, с поперечной или поперечно-

зубчатой плоскостью излома применяют одномоментную закры-
тую репозицию При косой плоскости излома или оскольчатых.
переломах показано постоянное вытяжение Периферический
отломок устанавливают по оси центрачьного При аддукционном
переломе во время одномоментного сопоставления осуществля-
ют тягу по длине за разогнутую в локтевом суставе конечность,
а противотягу — за грудную клетку простыней или полотенцем
в положении значительного отведения (до 80—90°) и отклонения
плеча от фронтальной тоскости кпереди на 30° Одновременно
осторожно надавливают на наружную поверхность плечевого

сустава, устраняя угловое смещение

При абдукционных переломах тракцию выполняют в поло-

жении легкого отведения плеча (на 20—30°) Давлением со сто-
роны подмышечной впадины и снаружи облегчают устранение
смещения, сопоставляя отломки конец в конец Иммобилизация

гипсовой повязкой в положении отведения плеча кнаружи и
кпереди до функционально выгодного состояния (или на отво-

дящей шине) показана при аддукционных перепамах, при аб-
дукционных конечность фиксируют гипсовой повязкой в поло-
жении легкого отведения (20—30°) с валиком в подмышечной
области. Сроки иммобилизации при обоих видах переломов — 5—

6

 нед.

При устойчивом положении фрагментов после репозиции, у

пожилых и ослабленных лиц дальнейшее лечение проводят по

методу Древинг — Гориневской. Конечность при адцукционных

переломах помещают на специальном треугольнике (из шин

Крамера, обернутых ватой) так, чтобы гипотенуза треугольника

соответствовала длине плеча с углом отведения 30—40°. При

абдукционных переломах плечо подвешивают на косынке, при-

водят, в подмышечйую впадину вкладывают бобовидный валик

длиной 25—35 см, шириной 8—12 см, толщиной 4—6 см. Дли-

тельность иммобилизации при обоих механизмах переломов —

5—6 нед. Во время лечения по методу Древинг — Гориневской

больной должен полусидеть в постели.

Постоянное скелетное вытяжение (см.) при отсутствии

противопоказаний проводят на отводящей шине (4—5 нед) с
последующей иммобилизацией на клиновидной подушке (2—

3 нед). Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиоте-

рапию.

Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом

головки (см.

 Вывих плеча),

 при неудавшейся репозиции, а так-

же при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-не-
рвного пучка прибегают к операций, которая заключается в ус-

транении вывиха и сопоставлении отломков с последующим

остеосинтезом. Обычно пользуются передне-внутренним разре-

зом от клювовидного отростка книзу, косо по переднему краю

дельтовидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, тупо

проникают между дельтовидной и грудной мышцами, выделя-

ют, сопоставляют и скрепляют отломки (аллотрансплантатами,

спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде по-

казана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2—3 нед. После-

дующее ведение такое же, как и при переломах хирургической

шейки без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗБУГОРКОВЫЙ у взрослых бывает

относительно редко, у детей и юношей возникает в ростковой

зоне — эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы). Чаще фрагменты

смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные пере-

ломы). Травматологическая характеристика аналогична перело-

мам хирургической шейки. Механизм травмы, распознавание —

см.

 Перелом плеча — хирургической шейки.

Л е ч е н и е . Обезболивание местное или общее. Репозицию

отломков выполняют путем вытяжения конечности и установки
периферического отломка по центральному; затем прижимают

пальцем, чтобы облегчить устранение углового смещения или

смещения по ширине аналогично перелому хирургической шей-

ки. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от осно-

вания пальцев до внутреннего края лопатки противоположной

стороны, соблюдая функционально выгодное положение суста-

вов. Срок иммобилизации у детей 3 нед, у взрослых 6 нед.

Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.

Лечение чрезбугорковых переломов без смещения у взрослых и
детей, а также эпифизеолизов аналогично лечению переломов

хирургической шейки плеча без смещения. У детей сроки им-

мобилизации соответственно уменьшаются на 1

1

/2

—2 лед.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ

 чаще встречает-

ся у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различа-
ют флексионные и экстензионные переломы, которые нередко
сопровождаются боковыми и ротационными смещениями.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит

через мыщелок плечевой кости и пересекает ямку для локтево-

го и венечного отростков в проксимальном, реже в дистальном
отделе метафиза. В ряде случаев она проходит у основания го-

ловки мыщелка и блока, частично переходя на эпифиз плече-
вой кости (метафизарный и эпиметафизарный переломы). При

прохождении излома через эпифизарную линию возникает эпи-
физеолиз или остеоэпифизеолиз. Эпифиз обычно смещается

кзади и латерально. Механогенез и клинические проявления
этих повреждений близки к таковым надмыщелковых перело-

мов, однако отсутствие надкостницы в данной зоне, влияние
синовиальной жидкости, неустойчивость фрагментов (при попе-
речной линии излома) создают менее благоприятные условия для
сращения.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава,
гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возмож-
ны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предпле-

чье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование

уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей
нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси

диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнитель-

ных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизар-
ной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового

локтевого сустава в одинаковых проекциях.

Л е ч е н и е у взрослых и детей аналогично таковому при

надмыщелковых переломах (см.

 Перелом плеча надмыщелковыи),

однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации
увеличиваются на 1—1

 Уг

 нед.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА -

довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровож-
дает задний вывих предплечья или множественные переломы

костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как
правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную

поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают
отрывные иереломы в результате чрезмерного напряжения пле-