Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

Р а с п о з н а в а н и е Учитывают анамнез. Боль, припухлость,

гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка,
при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опоз-

навательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна

ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смеще-
нии отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диаг-
ноз уточняют после рентгенографии.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения отломков осуще-

ствляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой
(у детей — лонгетой) от оснований пальцев до верхней трети пле-
ча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и сред-

нем между пронацией и супинацией. Длительность иммобили-
зации

 3

 нед, а у детей — 1

1

/2—2 нед. Затем накладывают

съемную лонгету на 1—2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию.
Трудоспособность восстанавливается через

 \Уг— 2

 мес.

При переломах с умеренным смещением прибегают к одно-

моментной ручной закрытой репозиции под местной или общей
анестезией. Сместившийся книзу костный фрагмент хирург
пальцами сдвигает в материнское ложе. Иммобилизация такая

же, как и при переломах без смещения. Длительность фикса-
ции 3—4 нед, а у детей — 2—2

 Уг

 нед. Обязательно накладыва-

ют гипсовую лонгету на переходный период от иммобилизации
к полной нагрузке. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспо-

собность восстанавливается через 2—2

 Уг

 мес.

В случаях неудавшейся одномоментной репозиции, ущемле-

ния надмыщелка в суставе (чаще медиального) показано экст-

ренное оперативное вмешательство. Операцию выполняют под

наркозом. Проводят разрез кожи и апоневроза с внутренней сто-

роны локтевого сустава, несколько кпереди от проекции над-
мыщелка. Следует помнить, что сзади надмыщелка проходит
локтевой нерв. Расширяют щель сустава путем отведения пред-

плечья. Ущемленный надмыщелок с прикрепляющимися к нему

мягкими тканями извлекают и фиксируют к ложу чрескостны-
ми швами. С целью профилактики травматизации локтевого
нерва Рубцовыми тканями лучше переместить его в новое

ложе — кпереди от надмыщелка. Такую же операцию выполня-
ют при повреждениях наружного надмыщелка из доступа сна-
ружи над областью надмыщелка. Послеоперационное ведение
аналогично консервативному лечению переломов надмыщелков

с умеренным смещением.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА НАДМЫЩЕЛКОВЫЙ

 у детей и юношей

возникает в 10 раз чаще, чем у взрослых. Надмыщелковые пе-

реломы делятся на сгибательные, или флексионные (при паде-

нии на согнутый локоть), и разгибательные, или экстензионные

(при падении на разогнутую в локтевом суставе руку).

Этот перелом относится к внесуставным, возникающим в

плоском, тонком (относительно слабом) участке дистального
конца плечевой кости. При сгибательном переломе линия изло-

ма идет косо сзади кпереди и снизу вверх. Периферический
отломок под влиянием сгибателей пальцев кисти, прикрепляю-
щихся к надмыщелкам плечевой кости, смещается кпереди и
устанавливается под острым углом к центральному отломку, а

двуглавая и трехглавая мышцы смещают его кверху. Угол открыт

кпереди и кнутри. При разгибательном линия излома идет косо
спереди назад и снизу вверх, т. е. в противоположном направ-

лении относительно сгибательного перелома. Периферический
отломок смещается кзади и тягой двуглавой и трехглавой мышц
кверху. Между отломками образуется угол, открытый кзади.

Такие смещения при обоих видах переломов могут сочетаться

с ротационными и под углом, открытым кнаружи или кнутри, кх

следует учитывать при репозиции и последующей иммобилиза-
ции. Неблагоприятны для последующей функции неустраненные
смещения дистального отломка кзади, кнаружи и ротационные.

Эти переломы могут осложняться повреждением нервов, а так-

же кровеносных сосудов.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль, на-

рушение функции, припухлость в области локтевого сустава,
быстро нарастающая гематома, сглаживающая контуры локте-

вого сустава; отек может распространяться на прилегающие к
суставу участки предплечья и плеча. При разгибательных пере-

ломах периферический отломок обычно вместе с предплечьем

смещается кзади, что производит впечатление вывиха в локте-

вом суставе с кажущимся укорочением предплечья со стороны

ладонной поверхности и появлением углубления по задней по-

верхности плеча соответственно линии перелома. При разгиба-

тельных переломах выступающий кпереди край центрального

отломка препятствует сгибанию в локтевом суставе. Пальпатор-
но уточняют смещение. Определение периферического пульса,

исследование чувствительности и двигательной функции паль-

цев кисти совершенно необходимы. Рентгенологическое иссле-

дование позволяет уточнить характер перелома и смещения

отломков.

Л е ч е н и е . При переломах без клинически значимого сме-

щения отломков (бывает редко) накладывают заднюю гипсовую

лонгету от основания пальцев до надплечья при согнутом под

прямым углом предплечье в среднем положении между супина-
цией и пронацией. Срок иммобилизации у взрослых — 3—4 нед,

у детей младшего возраста— 7—10 дней, у детей среднего и

старшего возраста— 12—14 дней. Затем накладывают съемную
гипсовую лонгету на 1—2 нед. После прекращения постоянной

иммобилизации приступают к активной лечебной гимнастике.

Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность

восстанавливается через I

 Уг~

2 мес.

При переломах со смещением необходимо как можно рань-

ше приступить к репозиции. Обезболивание местное (20 мл 1—

2%

 раствора новокаина), у детей и возбужденных больных —

общее. Репозицию отломков при сгибательном переломе осуще-

ствляют, сгибая руку в локтевом суставе под острым или пря-

мым углом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, по-

степенно выпрямляя руку в локтевом суставе в премируя

предплечье; хирург одной рукой удерживает центральный отло-

мок, а другой — смещает периферический фрагмент кзади и
кнутри. После устранения смещений, не ослабляя тяги, накла-

дывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от надплечья до

основания пальцев в положении супинации предплечья, сгиба-

ния в локтевом суставе (140—160°). Срок иммобилизации— 5—

6 нед, у детей младшего возраста — 2 лед, среднего и старшего

возраста — 3—4 нед. Обязательно накладывают съемную лонге-
ту. По снятии повязки показана активная ЛФК, направленная

на разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность

восстанавливается через 2

 Уг— 3

 мес.

Смещения при разгибательных переломах устраняют в поло-

жении сгибания предплечья под прямым углом. Помощник осу-

ществляет тягу по оси плеча за согнутое предплечье, хирург

фиксирует центральный отломок, а дистальный смещает кпе-

реди и кнаружи. Затем помощник, не ослабляя тяги, сгибает

предплечье до угла 70—80° и устанавливает в среднем положе-

нии между супинацией и пронацией. Достигнутое положение

фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу

рассекают, в область локтевого сгиба предварительно помеща-

ют ватно-марлевый валик. Сроки иммобилизации — 4—6 нед, у

детей — 2—4 нед, назначают ЛФК. Трудоспособность восстанав-
ливается через 2

1

Л — 3

 мес.

После репозиции и иммобилизации во всех случаях для

предупреждения и уменьшения отека следует придать возвы-

шенное положение предплечью и локтевому суставу на 2—3 дня.

С первых же дней приступают к движениям в свободных от
иммобилизации суставах. Следует помнить, что форсированные

движения в локтевом суставе после прекращения иммобилиза-

ции, массаж локтевого сустава, особенно у детей, могут приве-

сти к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли,

ограничивающим движения в локтевом суставе.

При неудавшейся одномоментной закрытой репозиции при

надмыщелковых переломах со сдавлением сосудов и нервов,

вторичных смещениях отломков применяют постоянное вытяже-

Рис. 70. Система постоянного скелетного вытяжения

при лечении надмыщелковых экстензионных переломов плеча

(Харьковский НИИ ортопедии и травматологии

им М И Ситенко)

ние на отводящей шине или в кровати Для вытяжения в крова-

ти используют различные стойки, штанги, блоки (рис 70) У

детей моложе 3—4 лет применяют клеевые тяги, у более стар-

ших детей и взрослых осуществляют скелетное вытяжение за

локтевой отросток с помощью клеммы Маркса — Павловича или
спицы, укрепленной в дужке Каплана Больного укладывают на

спину, плечо (при экстензивном переломе) устанавливают в вер-
тикальном положении, а предплечье сгибают под прямым углом;

при фяексиенном перетоме плечо укладывают горизонтально
(подложив под иего ортопедическую подушку), а предплечье

разгибают (до 140—160°). Как при фтексионном, так и при эк-

стензионном переломе яа предплечье накладывают клеевые тяги
и подвешивающие петли.

Первоначальный груз на скелетные тяги <строго

 гк>

 оси пле-

ча) в зависимости 0т возраста больного, физического развита^,
давности перелома равен 2—3 кг Постепенно увеличивая тр

0,5 кг утром и вечером, груз в течение 2—3 дней доводят до 4»-

6,5 кг. Одновременно применяют дополнительные петли (с гру-

зом у детей 0,5—1 кг, у взрослых 1,5—2 кг) для устранения бо-

кового и углового смещения. Стояние отломков контролируют

рентгенографически. Длительность вытяжения 4—6 нед, у детей

2—3 нед. Через 2—3 нед у взрослых при образовании первич-

ной костной спайки скелетное вытяжение можно заменить гип-

совой повязкой, фиксирующей конечность до костного сраще-

ния. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При интерпозиции мягких тканей, неправильно срастающих-

ся переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка применя-

ют оперативное лечение. Операцию обычно выполняют под нар-

козом. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько

скошенным сзади наперед разрезом, доходящим до наружного

надмыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до

плечелучевой мышцы. После рассечения ее фасции обнаружи-

вается ствол лучевого нерва, наиболее часто ущемляющийся

между сместившимися отломками. Его освобождают после ос-

торожной мобилизации отломков, а в застарелых случаях уда-

ляют интерпонированные ткани. Однозубыми крючками фраг-

менты адаптируют по плоскости перелома и фиксируют одной

или двумя спицами. Рану послойно зашивают, накладывают

циркулярную гипсовую повязку. Дальнейшее ведение больного

такое же, как и при переломе без смещения. В последнее де-

сятилетие при лечении надмыщелковых переломов наряду с тра-

диционными методами успешно применяют чрескостные комп-

рессионно-дистракционные аппараты.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - НАРУЖНОГО ОТДЕЛА МЫЩЕЛКА

встречается нередко, преимущественно у детей до 15 лет, и воз-

никает вследствие падения на кисть при разогнутом локтевом

суставе или на локоть. Силовое воздействие при этом передает-

ся по лучевой кости или лучевому краю локтевого отростка на

область наружного отдела мыщелка, который отламывается.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит

снизу, снутри, кнаружи и кверху; отломок включает головку

мыщелка плечевой кости, часть блока и метафизарный отдел

мыщелка с прикрепляющимися здесь наружными связками лок-

тевого сустава и общими разгибателями кисти и пальцев. Отло-

манный фрагмент может немного сместиться в сторону и прокси-

мально. При значительных смещениях, как правило, отмечается

ротация отломка на 90—180°. Неустраненное смещение приво-

дит к Существенному ограничению движений в локтевом суста-

ве, а в результате отставания в росте наружного отдела плече-

вой кости усиливается валыусная деформация сустава, иногда

вызывающая неврит, перез локтевого нерва из-за постоянной

травматизации.