Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

чевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие,

перелом внутрисуставной.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость в области локтевого

сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун-

кции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгеногра-
фии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом
венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени

головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локте-
вой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с

кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем меж-

ду пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.

Л е ч е н и е . При переломах без клинически значимого сме-

щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного
суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания

под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем-

ную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения
сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При
невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг-
мента между суставными поверхностями показано оперативное

лечение. Разрез выполняют по средней линии локтевого сгиба.

Большой фрагмент после репозиции фиксируют чрескостным
швом или сшщей, маленький кусочек кости удаляют, что обыч-

но не вызывает функциональных нарушений, поскольку сухо-

жилие плечевой мышцы довольно широко прикрепляется к ос-

нованию венечного отростка. В послеоперационном периоде

показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 1—1

 Уг

 нед пос-

ле удаления костного фрагмента и на 2—3 нед после скрепле-

ния. Функциональная терапия проводится очень осторожно и
постепенно. Прямой массаж области сустава не показан из-за
опасности оссифицирующего миозита, применяют обходной мас-
саж. Трудоспособность при переломах без смещения восстанав-

ливается через 4—5 нед, при консервативном лечении перело-
мов со смещением — через 6—8 нед, после операций, связанных

с удалением фрагмента, — через 4—5 нед, со скреплением от-

ломков — через 8—Ш нед.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я : нераспознавание перелома,

оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, под-
вывих предплечья кзади.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ-

ВОЙ КОСТИ

 возникает при падении на отведенную руку и от-

клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами

головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о
головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой

пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шей-

ки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде

трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раз-

дробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и пере-
ломы в области шейки со смещением различной степени.

Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно

заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к
нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последу-
ющему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение

хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не рас-
познается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемлять-
ся с последующим нарушением функции, выраженным болевым
синдромом.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы, боль, при-

пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен-
ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом

суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи-

нация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет
установить характер повреждения. Распознать повреждение су-
ставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных мето-

дов.

Л е ч е н и е . При трещинах головки, шейки и переломах без

клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизе-

олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой

лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой

в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по-

ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией.
Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1

 VI

 нед. С

первых же дней показаны движения в свободных от иммобили-

зации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дози-
рованное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые
ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 нед.

Смещения фрагментов при переломах головки, шейки,

эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах устраняют преимуществен-
но под общим обезболиванием (одномоментно закрытым спосо-
бом). Выполняют тракцию за разогнутое предплечье и отклоне-
ние его кнутри для расширения пространства между головкой

мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Хирург вправляет
сместившуюся головку или диафиз лучевой кости пальцевым

давлением. После репозиции предплечье сгибают под прямым
углом. Внешняя иммобилизация обеспечивается хорошо отмоде-
лированной, особенно в области перелома, гипсовой лонгетой-от

верхней трети плеча до основания пальцев в положении супи-

нации предплечья. В целях удержания головки при ее неустой-
чивости, предупреждения вторичных смещений применяют зак-

рытую фиксацию спицей. Спицу проводят через головку

мыщелка, головку и шейку лучевой кости на 2—3 нед. Длитеяь-

ность иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции — 4—

5 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность

восстанавливается через 6—8 нед.

Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз-

дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару-

шения подлежат оперативному лечению. Используют заднена-

ружный доступ к локтевому суставу (см.

 Артротомия локтевого

сустава).

 Разрез начинается на 3—4 см выше латерального над-

мыщелка и пересекает щель локтевого сустава на 4—5 см ниже.

После рассечения фасции плечелучевую мышцу вместе с дву-

мя лучевыми разгибателями кисти отводят кнаружи, а общий

сгибатель пальцев — кнутри. Имбибированную кровью капсулу

сустава вскрывают в непосредственной близости от супинатора.

Пользуясь элеватором, устраняют смещение отломков. Если оско-

лок небольшой, то его удаляют при условии, что это не нарушает

конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют чрес-

костным швом, спицей, используют алло- и аутотрансплантаты. У

взрослых головку удаляют при ее раздроблении или полном сме-

щении, особенно в застарелых случаях. У детей следует стре-

миться головку сохранить, поскольку ее удаление нарушает рост

кости с развитием деформации локтевого сустава. Дальнейшее

ведение такое же, как и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС-

ТИ

 чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу-

ется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа-

физа. Смещения по длине и под углом при изолированном

переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для

сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков.

Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровожда-

ется нарушением физиологической кривизны кости и ограни-

чением пронационных и супинационных движений.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак-

тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме-

ренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование

всего предплечья уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения — иммобилизация

согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой

повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Поло-

жение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детей-

выполняется иммобилизация лонгеткой повязкой. Срок иммо-

билизации 8—10 нед, у детей — 3—5 нед. При иммобилизации

назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой

повязки суставах, изотонические сокращения мыщц предплечья и

др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные

мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под

наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV—V

пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых откло-

нений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в те-

чение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают

ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста-

навливается через 12—14 нед. При неудавшейся репозиции, вто-

ричном смещении, застарелых, несросшихся переломах приме-

няют оперативное лечение. Техника операции — см.

 Перелом

предплечья — дцафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно

в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов,

кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре-

пятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от

уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдает-

ся ротационное -смещение, обусловленное прикреплением к

центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому —

пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не

сопровождаются ротационным смещением в связи с физиоло-

гическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в

нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального

фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для

сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание

фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При

этих повреждениях часто возникают показания для оперативно-

го лечения.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-

паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на-

рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Рентгенография уточняет диагноз.

Л е ч е н и е . При переломах без смещения накладывают цир-

кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней

трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг-

лом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супиниру-

ют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее

между пронацией и супинацией положение при переломах в

средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7—8 нед, для

детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-

пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико-

вой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение

по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого

давления и нужны» поворотом кисти вместе с предплечьем.

Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Поло-

жение кисти такое же, как н при переломах без смещения.

Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время

иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц,

движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с

4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-

н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10—

12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с

грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несрос-
шяхся переломах применяют оперативное лечение. Техника

операции — см.

 Перелом предплечья

 —

 дмафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИГЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ

относится к частым повреждениям костей, возникает от непря-
мого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредствен-

ном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом
механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локте-

вая — на уровне нижней трети, а лучевая — средней трети. При
прямой травме обе кости могут повреждаться на одном уровне.

Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопро-

вождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг про-

дольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смеще-

ния во фронтальной плоскости с нарушением параллельности

костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и

тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих диффе-
ренцированные движения кисти и пальцев. Особое значение
имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье.

Бели повреждение располагается выше места прикрепления

круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок
лучевой кости занимает положение супинации, а периферичес-
кий премируется. Если перелом расположен дистальнее места

прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба
отломка находятся в положении пронации, на верхний фрагмент

действует круглый пронатор, на нижний — квадратный.

Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреж-

дают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восста-
новлением функции. Неустраненные смещения отломков, суже-
ние межкостного промежутка, укорочение костей всегда

затрудняют срастание переломов и восстановление функции

кисти и

 пальцев. Основным условием нормальной функции

являются своевременное и полное устранение смещений отлом-

ков, удержание их в правильном положении до срастания, что

консервативными методами часто не удается. Следует помнить

об

 особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротаци-

ониые движения предплечья. При максимальной супинации эта