Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

связка раскрывается на 2—2,5 см, при пронации она складыва-
ется почти полностью — до 1—2 мм. В связи с этим неустра-

ненная пронация в дальнейшем делает практически невозмож-

ными вращательные движения предплечья.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Жаль, из-

менение формы конечности, обусловленное смещением фраг-
ментов, локальная болезненность и патологическая подвижность,

нарушение функции, болезненная осевая нагрузка; предплечье

укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем про-
тяжении, позволяющая уточнить локализацию и характер пере-

лома.

Л е ч е н и е . При переломах костей предплечья без смещения

осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой
от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между
пронацией и супинацией положении согнутого под прямым уг-

лом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у де-
тей — 4—5 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету

на 2—3 нед, назначают ЛФК, массаж, мехзнофизиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через Ш—12 нед.

При переломах со смещением (угловым, по длине и шири-

не, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют

одномоментную закрытую репозицию руками или на различных
аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и

др.). Анестезия местная или общая. Больной лежит на спине, его
рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Осуществ-
ляют тягу по продольной оси предплечья отдельно за первые 2

пальца одной рукой и за 3 остальных — другой. Помощник осу-

ществляет противотягу за плечо. Устраняют смещения под углом

и по длине. Ротацию ликвидируют приданием соответствующе-
го положения предплечья в зависимости от локализации пере-

лома: супинации при переломе в верхней трети, среднего

положения — при переломе в средней и нижней третях. Сме-

щения отломков по ширине устраняют в последнюю очередь
непосредственным давлением на отломки с учетом их дислока-
ции. По достижении репозиции накладывают круговую гипсо-

вую повязку от основания или лучше от кончиков пальцев до
верхней трети плеча, тщательно ее моделируя. Обязателен рент-
генологический контроль в гипсовой повязке.

При вправлении на аппарате осуществляется сильная про-

дольная тяга. Хирург руками устраняет боковые смещения от-

ломков. Аппарат позволяет придавать положение пронации в
супинации предплечью, в процессе репозиции можно делать

контрольные рентгенограммы. По достижении репозиции накла;-

дывают гипсовую повязку, не снимая аппарата с руки, от осно-

вания пальцев до верхней трети плеча.

Следует помнить об опасности нарушения кровообращения

и развития ишемической контрактуры Фолькмана после нало-

жения круговой гипсовой повязки. В случае отека пальцев, при

жалобах больного на их онемение необходимо тотчас же разре-
зать всю повязку вдоль и слегка развести ее в стороны. После
спадения отека повязку вновь закрепляют гипсовым бинтом.

Гипсовую повязку взрослым больным накладывают на 10—12

нед, гипсовую лонгету — на 4—6 нед. Назначают функциональ-
ное лечение (ЛФК, массаж, механофизиотерапия). Трудоспособ-
ность восстанавливается через 3—4 мес.

При безуспешной однократной закрытой репозиции, вторич-

ном смещении отломков, при заведомо нерепонируемых закры-

тыми способами переломах (двойные переломы со смещением
промежуточного фрагмента, переломы на разных уровнях с ко-
сой плоскостью излома, нарушением параллельности костей,

интерпозицией мягких тканей), некоторых видах открытых пе-
реломов, застарелых переломах применяют оперативное лечение.

Обезболивание общее, проводниковая или внутрикостная

анестезия. Больной лежит на спине, рука отведена кнаружи под

углом 45°, разогнута в локтевом суставе и уложена на пристав-
ку к операционному столу. Оперативный доступ к лучевой кос-

ти получают из разреза на тыльно-лучевой поверхности по пе-
реднему краю плечелучевой мышцы в проекции перелома, длина

разреза 6—8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки
и фасции предплечья тупо отводят плечелучевую мышцу кнару-
жи, а лучевой сгибатель кисти — кнутри. Попеременно тупым
и острым путем расслаивают супинатор и круглый пронатор.

Рассекают надкостницу. Остеосинтез (см.) осуществляют метал-

лическим штифтом или пластиной. При выполнении остеосин-

теза штифтом в области шиловидного отростка, отступя от его
основания на 1 см, рассекают мягкие ткани и надкостницу на

3—4 см и, дойдя до кости, перфорируют ее по направлению к

костномозговому каналу. С учетом длины кости и диаметра ко-
стномозгового канала (в самом узком месте) подбирают метал-

лический штифт. Производят репозицию, удерживают отломки

костодержателем. Вводимый конец штифта слегка изгибают в

лучевую сторону и с помощью накладки и молотка продвигают

в костномозговой канал дистального и проксимального отлом-

ков, оставляя кончик (0,5 см) не погруженным в кость.

Оперативный доступ к локтевой кости получают из разреза

длиной 6—8 см по ходу гребешка локтевой кости с центром
операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу,

подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Остеосинтез, так

же как и при переломе лучевой кости, можно выполнить плас-
тиной или штифтом. Перед введением штифта перфоратором

проверяют костномозговой канал отломков. Со стороны костно-
мозгового канала перфорируют локтевой отросток, над концом
перфоратора рассекают мягкие ткани. Со стороны излома (мож-
но и со стороны локтевого отростка) в канал центрального от-

ломка вводят штифт до полного погружения. Производят репо-

зицию, отломки удерживают костодержателем; далее штифт
передвигают в канал периферического отломка. Непогруженным
остается конец штифта не более 0,5 см.

При переломах обеих костей предплечья лучше выполнять

остеосинтез одной кости пластиной, а другой — штифтом. Эта
мера обеспечивает более ранние движения в соседних суставах,
особенно ротационные. Нередко для остеосинтеза локтевой ко-
сти применяют компрессирующие гвозди с винтовой нарезкой
на одном конце. Операция аналогична антеградному (со сторо-

ны локтевого отростка) введению штифта. Вид и сроки иммо-

билизации гипсовой повязкой зависят от повреждения и стабиль-
ности остеосинтеза. В основном сроки иммобилизации и
нетрудоспособности такие же, что и при переломах предплечья
со смещением, леченных консервативными способами.

При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и

несросшихся переломах также применяется внутрикостный ме-
таллоостеосинтез. Некоторое снижение остеогенеза требует до-
полнительного использования пристеночных трансплантатов (см.

Остеопластика).

 При межкостном дефекте применяют интеркор-

тикальную укладку трансплантата, для чего предварительно
формируют в концах отломков воронкообразные углубления.
Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта, затем,

растянув отломки дистрактором на штифте, укладывают его
интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан-
тат ущемляется концами отломков (аутомиокомпрессия).

При аваскулярных формах ложного сустава с резкой атро-

фией костной ткани области несращения, где условия стабиль-
ности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует на-
ряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем
использовать аутотрансплантаты, вводимые как интеркортикаль-
но, так и поверх кости. При несращениях обеих костей пред-
плечья с умеренным дефектом локтевой кости выполняют внут-

рикостный металлоостеосинтез лучевой кости и остеосинтез

компрессирующим фиксатором — локтевой. Компрессирующие

усилия, создаваемые стягивающим фиксатором, трансформиру-
ются через натянутый мембранно-связочный аппарат предпле-
чья на отломки лучевой кости, обеспечивая благоприятные ус-

ловия для сращения.

При лечении последствий переломов, особенно осложненных

инфекцией, применяют компрессионно-дистракционный остео-

синтез аппаратами различных конструкций. Он проводится как

с обнажением костных концов и последующими адаптацией и

удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Закрытый

остеосинтез осуществляют при несращениях одной или обеих

костей, при переломах в сочетании с застарелыми вывихами
головки, лучевой или локтевой кости. Открытый остеосинтез
применяют при ложных суставах с атрофичньши или сосулько-
видными концами костных отломков (см.

 Нарушения процессов

консолидации костей),

 при наличии секвестров и металлических

пластинок в зоне несращения.

Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата за-

висят от локализации и уровня несращения, наличия угловой де-

формации, степени патологической подвижности, а также фор-
мы концов костных отломков. При правильной оси костей

предплечья и поперечной или близкой к ней линии излома осу-

ществляют компрессию аппаратом, состоящим из двух колец.

Перекрещивающиеся спицы проводят только через несросшую-

ся кость перпендикулярно продольной оси на расстоянии 5—7

см выше и ниже зоны несращения. Для предупреждения гоф-

рирования и прорезывания кожи при компрессии следует перед

проведением проксимальной пары спиц кожу сместить кверху,
а дистальной — книзу. Спицы закрепляют и натягивают в коль-
цах, соединяющихся между собой стержнями. При проведении

спиц учитывают топографию сосудов, нервов, сухожилий.

Продольная компрессия применяется при поперечной и близкой
к ней линии излома, при косой (не позволяющей получить до-

статочный концевой противоупор) используется встречно-боко-

вая. Кости исправляют тракцией с присоединением допол-
нительного третьего кольца или спицей с упорной площадкой.

При несращениях обеих костей предплечья на разных уров-

нях в зависимости от степени угловых и ротационных смеще-

ний применяют сложные двухэтапные методики остеосинтеза.
Вначале накладывают аппарат с минимальным количеством

спиц в средних кольцах для устранения угловых смещений,
затем, в зависимости от формы концов костных отломков, осу-

ществляют стабильную фиксацию и компрессию

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

 со-

ставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых

 ц

детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтево-

му отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже

при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда раз-

рываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что

приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкост*

нице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома попе-
речная или косая, может проходить через верхушку локтевого

отростка (внесуставной перелом),
через середину полулунной вырезки
и основание (внутрисуставные пере-
ломы).

Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют

механизм травмы. Боль, припух-

лость, гемартроз локтевого сустава.

При пальпации определяется ло-
кальная болезненность, а при сме-

щении — щель между фрагментами
локтевого отростка. Активные дви-

жения в локтевом суставе ограниче-
ны и болезненны, особенно разги-
бание. При отведении ротированного
плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно
свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно

разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма,
особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При
рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные
особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости.
Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—12-м
году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принима-
ют за перелом, исчезает к 18—20 годам.

Л е ч е н и е . При переломе без смещения накладывают глу-

бокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания паль-
цев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью рас-
слабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед,
а у детей — 1

 VI— 2

 нед. С первых же дней показаны ЛФК в

свободных суставах, физиотерапия. Трудоспособность восстанав-
ливается через 6—8 нед. При легко устранимых смещениях
фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном
положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза
(спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов

и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при
переломах без смещения.

Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и

повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат опе-
ративному лечению. Подковообразным разрезом получают дос-
туп к фрагментам локтевого отростка. Удаляют межотломковую
гематому, интерпонированные ткани, осуществляют репозицию.

Отломки скрепляют внутрикостными швами, шурупом (рис. 71).

-Разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава сшива-

ют узловыми кетгутовыми швами, накладывают швы на кожу.
Иммобилизация гипсовой лонгетой, фиксирующей локтевой
сустав под углом 90—100°, в течение 4—6 «ед; показаны ЛФК,

Рис.

 71. Остеосинтез

шурупом при переломе

локтевого отростка.