Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8—

10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отрост-

ка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными шва-

ми, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают При

многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смеще-

нием мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы

подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация зани-

мает 3—4 нед; назначают ЛФК, физиотерапию.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ-

НОМ МЕСТЕ

 составляет 15—25% всех переломов, имеет выра-

женную сезонность. Возникает от действия непрямой силы —
падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-
бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на

тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере-

лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья,

чаще ладьевидной (см.

 Перелом кисти

 —

 ладьевидной кости).

При разгибательном переломе периферический отломок ча-

сто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-
ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион-

ное смещение дистального отломка. Как правило, при этом
повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко
они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти пере-

ломы внесуставные.

У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У

старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи-

физеолизы); они могут сопровождаться надломом или переломом
нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом

шиловидного отростка локтевой кости. При внутрисуставных и
оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента
прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при

сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный.

Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением
мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мыш-
ца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального

лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровож-

дающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных

веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого
нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при
смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез-
ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах
без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес-

кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель-
ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения

нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья
и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография
уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отрост-
ков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная

через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью
предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до
нуля или стать отрицательным. На профильном снимке сустав-
ная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под уг-

лом 15°, при смещении она наклонена к тылу.

Л е ч е н и е . Выполняют анестезию области перелома 15—

20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро-
стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме-
щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от
основания пальцев до верхней трети предплечья в положении,
среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти

придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых

же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от им-

мобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти.
При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через
2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—

4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более
активные реабилитационные мероприятия — тепловые процеду-
ры, массаж, ЛФК и др. (см.

 Кинезотерапия, Физиотерапия при

травмах).

 Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

У детей при переломах (остеоэпифизеолизах) без смещения
фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 нед.
При переломах со смещением для репозиции верхнюю конеч-
ность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол-

леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место

перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем,

тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под
прямым углом. Помощник производит противовытяжение за
плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II,
III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение
по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в

ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос-
Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает перифери-

ческий отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах
Смита после растяжения по длине периферический отломок
смещают в тыльно-локтевую сторону.

Залогом успешной репозиции является полноценное обезбо-

ливание и постепенное (без рывков) расслабление в результате
утомления мышц от медленно нарастающей тяги. Следует по-
мнить о возможности коллапса, обусловленного введением но-
вокаина, поскольку нередко репозиция проводится в положении

больного сидя. После репозиции все внимание обращают на
сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении
гипсовой повязки.

При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении не-

большого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при
переломах Смита кисти придают положение разгибания и локте-
вого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать

 Уг

окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локте-
вого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди-
стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча. Сле-

дует помнить о необходимости постоянного подбинтовывания

лонгеты по спадении посттравматического отека предплечья.

После репозиции и иммобилизации больной должен нахо-

диться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием
конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях

осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней).
Через 2—2

 Уг

 нед от начала иммобилизации кисть переводят в

среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осу-
ществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сро-
ки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Реабилитационные ме-
роприятия на всем протяжении иммобилизации и после снятия
гипсовой лонгеты такие же, как при переломах без смещения.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимо-

сти от профессии больного и характера травмы.

Сопоставление застарелых переломов предпочтительнее вы-

полнять под наркозом. Многократная закрытая репозиция недо-
пустима из-за значительной повторной травмы. В подобных си-

туациях, а также при вторичных смещениях, нерепонируемых
застарелых повреждениях целесообразно открытое вправление

или закрытая репозиция различными внеочаговыми аппаратами.

О ш и б к и и  о с л о ж н е н и я : неполная репозиция; отсут-

ствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (вто-

ричные смещения); иммобилизация, недостаточная по времени

и объему; пренебрежение реабилитационными мероприятиями.

О с л о ж н е н и я : 1) довольно частый пятнистый посттравма-

тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро-
фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени-
ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной,
блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены,
движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи-
ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-
стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе-

вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см.

 Блокады

лечебные),

 ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного

нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или

ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным
болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого
пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-

ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера-
пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа-
на операция (освобождение срединного нерва).

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕ-

ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

 возникают

вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой сторо-
ны), реже — непрямой (падение на вытянутую руку). Головка
может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпе-

реди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается
на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа),
реже — в области проксимального метафиза (повреждение Брех-
та) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При

повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочета-
ние силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего вли-
яния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а

чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки луче-

вой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с

прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно
разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы лок-
тевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно

удерживаемых после закрытой репозиции.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Ло-

кализованная болезненность при пальпации локтевой кости и
области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости

прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом сус-

таве ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов
и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уров-

не верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фас-
ный снимок следует выполнять только в положении супинации
предплечья.

Л е ч е н и е . Применяют местное, реже— общее обезболива-

ние. При повреждении Монтеджа со смещением головки луче-
вой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой
кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем
оказывают давление на головку сверху, которая в свежих слу-

чаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки
можно выполнять одновременно. После устранения смещений
руку сгибают в локтевом суставе под углом 75—85°. В случаях

вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки

лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводит-
ся сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендику-

лярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). На-

кладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у

взрослых. Продолжительность иммобилизации 8—10 нед, у де-

тей — 4—6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных

от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанав-

ливается через 3—4 мес.

При смещении головки лучевой кости кзади репозицию сле-

дует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при

вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию

отломков и устранение смещения головки выполняют одновре-

менно. Затем, придав предплечью положение супинации, на

разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки

(или согнутой под углом 130—160°) накладывают гипсовую лон-

гету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность
иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости.

Через 3—4 нед повязку снимают для постепенного, в 2—3 при-

ема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фикси-

руют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обя-

зателен непосредственно после репозиции; через 3—4 нед

назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изомет-
рические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксирован-

ных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2—2

 VI

 мес,

затем физиотерапия с активной ЛФК. Трудоспособность восста-

навливается через 3—4 мес.

При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции

мягких тканей) показана операция — открытое вправление го-

ловки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости

металлическим стержнем или пластиной (см.

 Остеосинтез).

 Го-

ловку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок

плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку

часто не удается. Если операция выполняется в более поздние

сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких

случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаго-
вый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при

сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При

этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У

детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к

нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.

Л е ч е н и е повреждений Брехта и Мальгеня в основном опе-

ративное, так как отломки локтевой кости или трудно вправи-
мы, или плохо удерживаются консервативными приемами.

Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреж-

дениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу по-

вреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммоби-

лизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от