Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей — лон-
гетной повязкой. Срок фиксации — 7—8 нед, у детей — 4—!Г

нед. С первых же дней назначают ЛФК. Метал ;лческие фик-

саторы удаляют после сращения. Своевременно на качают реа-
билитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается

через 10—12 нед.

При лечении застарелых повреждений Монтеджа применя-

ют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппара-

ты для внеочаговой компрессии и дистракции (см.

 Остеосишпез,

Перелом предплечья

 —

 диафиза обеих костей).

 При аутокомпрес-

сионном остеосинтезе операция направлена на удлинение лок-

тевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к

головке зависит от ее смещения (см.

 Артротомия локтевого су-

става).

 После выделения головку очень экономно (до шейки)

резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднад-

костнично выделяют и освежают концы отломков локтевой ко-

сти. В проксимальный отломок со стороны излома вводят ме-
таллический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это

обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка

плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устране-
нии препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально.

Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на
конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и

его продвигают в костномозговой канал дистального отломка.
Ослаблением дистрактора костный аутотранеплантат (головка)

ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тка-

ней и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 72).

При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается

опасность повреждения лучевого нерва и исключается наруше-
ние места прикрепления двуглавой мышцы.

О ш и б к и : повреждение лучевого нерва в момент операции;

отсутствие клинического и рентгенологического контроля за

состоянием конечности в гипсовой повязке.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕ-

ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

 (повреждение

Галеацци) возникают вследствие прямой (приложение травмиру-
ющей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или не-
прямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит пере-

лом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с

одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой
кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении.
Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Прогноз

при консервативном лечении этих повреждений часто неблаго-

приятный, фрагменты плохо удерживаются после закрытой ре-

позиции.

Рис. 72. Оперативное лечение застарелого переломовывиха

предплечья типа Монтеджа по Аршину.

а — схема повреждения; б — резекция головки лучевой кости, освежение концов от-
ломков локтевой кости; в — растяжение отломков локтевой кости с укладкой в дефект
обработанной головки лучевой кости; г — трансплантат (головка), нанизанный на штифт,
сдавливается вследствие эластической аутокомпрессии.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья,
обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и
нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием голов-
ки локтевой кости. Резкое ограничение функции. Рентгенограм-
мы в двух проекциях уточняют характер повреждения.

Л е ч е н и е . Обезболивание предпочтительнее общее (надеж-

ная анестезия и хорошая релаксация мышц). Репозиция выпол-
няется тракцией за кисть согнутого под прямым углом предпле-
чья. Вначале устраняют смещение лучевой кости по длине, затем
по ширине и вправляют сместившуюся головку, которая легко

становится на свое место. Иммобилизация гипсовой повязкой от
оснований пальцев до средней трети плеча в положении кисти,
среднем между супинацией и пронацией, с максимальным лок-

тевым отведением (для предупреждения повторного смещения

головки). Можно фиксировать головку спицей перед наложе-
нием повязки. Срок иммобилизации 9—11 нед, у детей — 4—6
нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспо-
собность восстанавливается через 11 — 13 нед.

При неудавшейся закрытой репозиции или вторичном сме-

щении головки локтевой кости показано оперативное лечение:
открытая репозиция и фиксация отломков лучевой кости (см.

Перелом предплечья

 —

 диафиза обеих костей).

 Восстановление

анатомической целости лучевой кости приводит к устранению
вывиха головки локтевой кости. Последующее ведение больно-
го такое же, как и после закрытой репозиции.

О с л о ж н е н и я : неправильное сращение или несращение

лучевой кости с подвывихом или вывихом головки локтевой

(посттравматическая косорукость). Лечение — устранение выви-

ха головки локтевой кости и сращение в правильном положе-
нии (без укорочения) лучевой кости эластическим аутокомпрес-
сионным остеосинтезом или компрессионно-дистракционными
аппаратами. Выравнивание лучевой кости и соответственно ус-
транение косорукости при аутокомпрессионном остеосинтезе
осуществляют при неправильно срастающихся, неправильно

сросшихся, несросшихся переломах и ложных суставах. При
преимущественном смещении отломков лучевой кости по дли-
не (без клинически значимого межкостного дефекта) выполня-
ют открытую репозицию костных фрагментов с помощью остео-
репонатора или дистракционного аппарата, позволяющего
преодолеть ретракцию мягких тканей и удержать отломки для
остеосинтеза металлическим стержнем. Выравнивание лучевой
кости приводит к устранению вывиха головки локтевой. Отлом-
ки сближаются на штифте в результате восстановления мышеч-
ного тонуса и упругости ретрагированных мягких тканей. Вое-

становление анатомической формы и длины лучевой кости при

наличии межкостного дефекта достигается с помощью трубча-

того ауто- или аллотрансплантата (см.

 Костная пластика).

 Отлом-

ки растягивают аппаратом на расстояние, соответствующее ве-

личине смещения головки локтевой кости. Образовавшийся

межкостный диастаз заполняют костным трансплантатом, обыч-

но из берцовых костей. Затем стержень ретроградно продвига-

ют в костномозговой канал центрального отломка (рис. 73). Ис-

пользование эластически ущемленного концами отломков

трубчатого трансплантата позволяет рано приступить к ЛФК. Вос-

становление функции конечности при этом несколько опережает

полное сращение костных отломков.

ПЕРЕЛОМЫ СТОПЫ - КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИД-

НОЙ КОСТЕЙ — редкий вид повреждений. Механизм травмы

обычно прямой. Различают изолированные переломы этих костей,

их сочетания, сочетания с переломами ладьевидной кости, пере-

ломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Эти повреж-

дения часто бывают оскольчатыми, без значительного смещения

и сопровождаются нарушением покровов и связочного аппарата.

Изменяется прочность продольного свода стопы, что следует учи-

тывать при лечении и определении сроков иммобилизации. Губ-

чатая структура костей допускает полную нагрузку лишь после

окончания костной перестройки в зоне перелома.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Припух-

лость, кровоподтеки, болезненность при пальпации, давлении,

при пронации, супинации, приведении и отведении. Болезнен-

ность при нагрузке по продольной оси плюсневых костей соот-

ветственно проекции поврежденной кости. Окончательно вид и

характер перелома уточняются при рентгенологическом иссле-

довании. Не следует забывать о сесамовидной косточке, лежа-

щей близко к боковому краю кубовидной кости, а между углом

V плюсневой кости и кубовидной костью иногда залегает и до-

бавочная везалиева косточка. На рентгеновском снимке она

имеет вид свободно лежащего кусочка кости с гладкими, отшли-

фованными краями. Обращают внимание не только на правиль-

ность контуров косточки, но и на щель, отделяющую кубовидную

кость от добавочной. При переломе она бывает зигзагообразной,

зазубренной. В сомнительных случаях делают снимки повреж-

денной и здоровой стоп.

Лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой по-

вязки до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом.

Сроки иммобилизации — 4—6 нед. Дозированная нагрузка по-

казана через 1

 Уг—

2 нед, полная — через 4—5 нед. Назначают

ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста-

навливается через 7—8 нед. Больной должен пользоваться су-

пинатором в течение года.

Рис. 73. Операция при застарелом переломовывихе предплечья

типа Галеацци (по Аршину).

а — схема повреждения, б — металлический стержень введен в костномозговой канал
периферического отломка, в — отломки лучевой кости растянуты аппаратом до вы-
равнивания с локтевой костью, г — межкостный диастаз замещен прансплантатом, кото-
рый плотно удерживается на стержне вследствие аутокомпрессии, вывих головки устранен.