Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречает-

ся редко, чаще сочетается

 с

 переломом кубовидной и клиновид-

ной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы —
падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (буг-

ристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые
встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смеще-
ния отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы

ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовы-

вихи).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, локальная болезненность при пальпации, дефор-
мация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и

уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация
и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая на-
грузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладье-

видной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости
припухлость и боль локализуются в нижнемедиальном отделе ла-

дьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточня-

ется по рентгенограммам.

Л е ч е н и е . При внесуставных переломах без смещения на-

кладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков паль-
цев до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом
на 3—4 нед. При переломе бугристости ладьевидной кости со
смещением выполняют трансоссальную фиксацию фрагмента к
материнскому ложу вместе с сухожилием задней большеберцо-
вой мышцы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (с
вгипсовыванием супинатора) на 4—5 нед, назначают ЛФК, мас-
саж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливает-
ся через 7—9 нед. Больной должен пользоваться супинатором в

течение 6—8 мес.

Внутрисуставные переломы ладьевидной кости без смещения

лечат в циркулярной гипсовой повязке (с вгипсовыванием су-

пинатора) со стременем в течение 6—8 нед. Дозированная на-
грузка показана через 5—6 нед, полная — через 8—9 нед. Тру-

доспособность восстанавливается через 2

 Уг—Ъ

 1

/г

 мес. Больной

должен пользоваться супинатором в течение года.

Внутрисуставные переломы со смещением (вывихом отлом-

ка к тылу) лечат оперативно. Выполняют разрез длиной 8 см над
таранно-ладьевидным суставом. После рассечения мягких тка-
ней делают подошвенное сгибание и отклоняют передний отдел
стопы кнаружи с -целью расширения ложа для отломка ладье-
видной кости. Отломок вправляют путем непосредственного дав-

ления. Фрагменты фиксируют спицей через медиальную кли-

новидную кость, тыльный отломок ладьевидной кости и головку
таранной кости. Накладывают циркулярную гипсовую повязку

на 8 нед. Дозированная нагрузка показана через 7—8 нед, пол-

ная — через 10—11 нед; назначают пользование супинатором в

течение года. При раздробленных переломах ладьевидной кости

применяют первичное артродезирование таранно-ладьевидного и

ладьевидно-клиновидного сочленений. Накладывают циркуляр-

ную повязку на 10—12 нед. После снятия гипса следует обес-

печить больного обувью с супинатором для разгрузки продоль-

ного свода стопы. Можно рекомендовать обувь на мягкой,

эластичной и толстой подошве, с относительно широким и не-

высоким каблуком.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ

 составляет

около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы.

Как правило, является результатом прямой травмы. Поврежде-

ния плюсневых костей могут быть изолированными или соче-

таться с переломами соседних костей. Различают переломы в

облайте основания, тела и головки.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая

нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер по-

вреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух

проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания)

не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложе-

ния теней основания этих костей. При рентгенографии стопу

следует укладывать в положении пронации под углом 45°.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лечат в циркулярной

гипсовой повязке до коленного сустава (с формированием сво-

да стопы гипсовым или металлическим супинатором). Длитель-

ность иммобилизации зависит от локализации перелома и ко-

личества сломанных костей: при переломе I плюсневой кости —

6 нед, при изолированных переломах других костей — 5 нед, при

множественных переломах — 7—9 нед. Дозированная нагрузка

показана через 2—3 нед после травмы; назначают ЛФК, мас-

саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через

1—2 нед по снятии гипсовой повязки. Больной должен пользо-

ваться супинатором в течение года. При переломах со смеще-

нием, с поперечной плоскостью излома выполняют одномомен-

тную ручную репозицию (вытяжение за соответствующий палец)

или постоянное вытяжение за фаланги пальцев с помощью

спиц, специальных цапок, в дистракционных аппаратах. Сроки

иммобилизации, нагрузки, нетрудоспособности увеличиваются на

2 нед по сравнению со сроками при переломах плюсневых ко-

стей без смещения.

Открытую репозицию с последующей фиксацией спицами

применяют при неудаче консервативного лечения. Сроки иммо-

билизации, дозированной нагрузки, нетрудоспособности после

операции такие же, как при лечении переломов плюсневых

костей без смещения.

При переломовывихах плюсневых костей выполняют одно-

моментную ручную репозицию (иногда тягу осуществляют через

спицу, проведенную за дистальные отделы плюсневых костей и

закрепленную в дуге). При неустойчивом вправлении плюсне-

вую кость удерживают с помощью нескольких спиц. Наклады-

вают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с

моделированием свода стопы (гипсовый или металлический су-

пинатор) со стременем на 1

 Уг—2

 мес. Трудоспособность восста-

навливается через 3—4 мес. Назначают пользование супинатором

в течение года.

Очень редко возникают переломы еесамовидных косточек,

расположенных у головки I плюсневой кости. Диагностические

ошибки при этом обычно связаны с двухпарциальной или трех-

парциальной сесамовидной косточкой. Основным диагностичес-

ким признаком является строго локализованная болезненность

при ощупывании со стороны подошвы. На рентгенограммах не-

поврежденные сесамовидные косточки имеют гладкие контуры.

В сомнительных случаях выполняют снимки здоровой стопы. Ле-

чение заключается в наложении гипсовой повязки на 3 нед с

последующим пользованием супинатором в течение года. При

продолжающихся болях показано удаление всей сломанной ко-

сточки.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

 составляет

 3-

4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно

прямой — падение с высоты на пятки; нередко повреждаются

обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости раз-

личны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фрон-

тальном, косом и других направлениях, часто пересекая сустав-

ные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью

смещения костных фрагментов и повреждением суставных по-

верхностей. Неустраненное смещение, а также значительное

повреждение суставных повер-

хностей приводят к деформи-

рующему артрозу. О степени

уплощения (деформации) пя-

точной кости судят по измене-

нию пяточно-таранного угла.

На рентгенограмме угол обра-

зован двумя линиями. Первую

линию проводят через высшие

точки передней и задней та-

ранных суставных поверхнос-

тей пяточной кости. Вторую

Рис. 74. Линии, образующие

пяточно-таранный угол

линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему

краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь,

линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное комп-

рессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол

меньше; он может приближаться к нулю (рис. 74). Губчатое стро-

ение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замед-

ленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после

окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пя-

точной области, изменение ее контуров: она уплощена, расши-

рена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоиз-

лияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка

пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Паль-

пация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую

боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена,

возможно ее частичное сохранение при краевых переломах.

Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Пере-

ломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа «клюва

утки») характеризуются нарушением активного подошвенного

сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет ло-

кализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рент-

генограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной

проекциях. При переломах без смещения отломков поврежде-

ние пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры

губчатого и главным образом коркового вещества.

Л е ч е н и е зависит от вида перелома. Переломы без смеще-

ния отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в

циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо

отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсо-

вого или металлического супинатора). Дозированная нагрузка

разрешается через 3—4 нед, полная — через 8—10 нед. Накла-

дывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК,

массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавлива-

ется через 3—4 мес. Больной обязательно должен пользоваться

супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения от-

ломков, но с прохождением линии излома через суставные

поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудос-

пособности соответственно удлиняются на 3—4 нед. Назначают

пользование супинатором в течение года.

Переломы пяточной кости со смещением без повреждения

суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной

репозиции (анестезия местная); иммобилизация циркулярной

гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинато-

ром) на 2—3 мес. Репозиция производится путем растяжения

стопы в противоположных направлениях — за пяточную кость

кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых

костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра

до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в

суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная —

через 4 мес; назначают механофизиотерапию. Трудоспособность

восстанавливается через 5—6 мес. Больной должен пользовать-

ся супинатором в течение года.

При переломах типа «утиного клюва» в свежих случаях при-

меняют закрытое одномоментное вправление (анестезия мест-

ная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют

путем непосредственного давления на нега вниз по обеим сто-

ронам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сги-

бания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для

расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуще-

ствляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до

средней трети бедра в течение 7—8 нед, через 3—4 нед колен-

ный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также

вторичном смещении предпринимают открытое вправление с

последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными

швами. Длительность последующей иммобилизации в положении

умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Переломы пяточной кости со значительным смещением и

уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением по-

стоянного скелетного вытяжения по Каштану, с тягой в 3 направ-

лениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжеч-

ную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси

голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3—4 дней, за-

тем груз уменьшают до 5—6 кг и за эту же спицу осуществляют

тягу кзади грузом 4—7 кг. Противовытяжение кпереди осуще-

ствляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4—7 кг. Че-

рез 4—5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8—10-е сутки кость

сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги,

фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, за-

тем меняют гипсовую повязку и тщательно моделируют свод

стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной

кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в соче-

тании со спицами с упорами. Оперативное лечение (открытая

репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репози-

ции или невозможности удержания костных фрагментов в пра-

вильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаран-

ном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан

подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и

нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной

кости со смещением.