Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ

 составляет не

более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки,

тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы —

непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты.
Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгиба-

ния приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреж-

дения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении

на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отрос-

ток (при резком подошвенном сгибании стопы).

Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабже-

ния кости, питающейся в основном от сосудов окружающих

мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагмен-

тов возможно развитие асептического некроза. В большинстве
случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репо-
зиция, таким образом, является мерой профилактики асептичес-

кого некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым

строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь
после окончательного восстановления костной архитектоники.

Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют механизм травмы. Боль, на-

рушение функции, сглаженность контуров голеностопного сус-

тава, разлитое кровоизлияние, а при переломах со смещением —
деформация. При переломах в области шейки без смещения бо-
лезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела

болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шей-
ки со значительным смещением характерны деформация и ти-

пичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напря-

жение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими

мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По
рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, харак-

тер и степень смещения отломков. Для дифференциальной ди-
агностики перелома заднего отростка таранной кости с добавоч-

ной треугольной костью пользуются боковым снимком. При

переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубрен-
ной линией (характерной для перелома), а треугольная кость —
щелью с ровными краями.

Л е ч е н и е . Переломы таранной кости без смещения лечат в

гипсовом сапожке, наложенном при переломах шейки и тела в
положении стопы под углом 90—100°, а при переломе заднего
отростка в положении подошвенного сгибания с моделировани-

ем свода стопы. Иммобилизацию прекращают при переломе
шейки через 6—8 нед, тела — через 7—9 нед, отростка — через

5—7 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию. Дози-

рованная нагрузка при переломе шейки и тела показана через

3—4 нед, полная — через 1

 Уг—3

 мес. Проводят ЛФК, массаж,

физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—3

 Уг

мес (при переломе заднего отростка — через 7—9 нед). Обяза-

тельно пользование супинатором в течение года после травмы.

Переломы шейки со смещением лечат путем одномоментной

закрытой репозиции. Конечность сгибают в коленном суставе

под прямым углом. Стопе придают максимальное подошвенное

сгибание и растягивают в противоположных направлениях, как

при переломе пяточной кости. В этом положении конечность

фиксируют гипсовой Повязкой до средней трети бедра. Через 3—

4 нед при смене гипсовой повязки стопу разгибают до прямого

угла. В повязке тщательно моделируют свод стопы. Продолжи-

тельность иммобилизации  2 ^ — 3 мес. Дозированная нагрузка

в повязке показана через 3—4 нед, полная — через 3—3

1

/г

 мес.

Трудоспособность восстанавливается через

 3

 1

/г —

 4 мес.

При переломах шейки со значительным смещением тела

кзади (переломовывих) показано срочное устранение смещения.

Промедление чревато развитием некроза мягких тканей и по-

вреждением сосудисто-нервного пучка. Попытки закрытой ре-

позиции, как правило, безуспешны. В экстренном порядке под

общим обезболиванием выполняют открытую репозицию и ос-

теосинтез. Разрезом Кохера (см.

 Артротомия голеностопного су-

става)

 вскрывают голеностопный сустав. Для устранения сме-

щения блока таранной кости ногу сгибают в коленном суставе

с целью расслабления трехглавой мышцы. Затем производят

тракцию и максимальное разгибание стопы, устраняют сцепле-

ние вывихнутого отломка с пяточной костью и интерпозицию

сухожилия задней большеберцовой мышцы. Репонированные

отломки соединяют спицами или винтом. Последующее ведение

больных аналогично лечению переломов шейки без смещения.

Переломы тела таранной кости, как правило, бывают ком-

прессионными. Лечение аналогично лечению переломов тела без

смещения, однако сроки дозированной, полной нагрузки, им-

мобилизации и нетрудоспособности удлиняются на

 \—\Уг

 мес.

При переломах со значительным раздроблением тела таранной

кости, а также застарелых переломовывихах, когда восстановить

конгруэнтность суставных поверхностей не удается, показан

первичный артродез голеностопного и подтаранного суставов.

При переломе заднего отростка таранной кости со смещением

после репозиции проводят иммобилизацию в положении подо-

швенного сгибания стопы в течение 6—7 нед. Через 3—4 нед

стопу переводят в нормальное положение. При болях и функ-

циональной недостаточности прибегают к оперативному лече-

нию — удалению заднего отростка.

О с л о ж н е н и я : асептический некроз тела таранной кости

(возникает при переломовывихах, сопровождающихся разрывом

сосудов, питающих таранную кость); деформирующий артроз

голеностопного и подтаранного суставов как следствие асепти-

ческого некроза, а также раздробленного перелома тела таран-
ной кости; нейродистрофический синдром Зудека. При легких

проявлениях применяют механофизиотерапию, в запущенных
тяжелых случаях, не поддающихся лечению, — артродез голено-

стопного и пяточно-таранного суставов.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ

 встречается в 1-

1,5% всех переломов костей и обычно является следствием пря-

мой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые
повреждения диетальных и средних фаланг не приводят к на-

рушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутри-
суставные (и особенно I пальца) мо'гут сопровождаться тугопод-
вижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с
последующим значительным нарушением опорной функции.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации

и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и патологичес-
кая подвижность. Переломы диетальных фаланг сопровождаются

резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое
исследование уточняет характер повреждения.

Л е ч е н и е При переломах без смещения накладывают зад-

нюю гипсовую лонгету до верхней трети голени или проволоч-

ную шину Белера на 2—3 нед. Дозированная нагрузка показана

через 1

 Уг—2

 нед после травмы. Трудоспособность восстанавли-

вается через 3—4 нед. При переломах со смещением осуществ-

ляют одномоментную закрытую репозицию под местной анесте-

зией путем давления на выступающий угол. Сроки иммобилизации

и нетрудоспособности больше, чем при переломах без смеще-
ния, на 1 '/2—2 нед. При переломах диетальных фаланг иммо-
билизацию осуществляют липкопластырной повязкой, предвари-

тельно опорожнив подногтевую гематому путем точечной
перфорации ногтевой пластинки.

Глава 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ,

СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

 составляют

60—85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Трав-

ме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до

50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще ла-

терального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но

преобладают клинические проявления повреждения одного из

них. Нарушения анатомической целости менисков большей ча-

стью связаны с различными форсированными ротационными

движениями в коленном суставе (см.

 Разрывы тканей).

 Различа-

ют продольные (трансхондральные или паракапсулярные), попе-

речные (частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнооб-

разные сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с

повреждением боковых и крестообразных связок, переломами

костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторван-

ная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто

перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени,

вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным огра-

ничением движений (преимущественно разгибания), острой бо-

лью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных

случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду рота-

ционно-качательными движениями в сочетании с растиранием

и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рециди-

вируют.

Р а с п о з н а в а н и е . Начало клинических проявлений связа-

но с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика по-

вреждений мениска непосредственно после травмы представля-

ет определенные трудности. В остром периоде преобладают

сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он

увеличен в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько

согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне

болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно.

При пальпации выявляется боль соответственно суставной щели

в проекции мениска. После устранения блокады острая боль

прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ог-

раниченно восстанавливается. В период между ущемлениями

мениска больные жалуются на неопределенные боли в коленном

суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз (симптом

лестницы — А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности

при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего пред-

мета (симптом зацепки — А. Ф. Краснов).

Наиболее характерны перемежающиеся блокады сустава и

усиление болей при пассивном разгибании голени (симптом

Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проек-

ции мениска) при согнутом под углом 90° коленном суставе и

пассивном разгибании вызывают боль по мере выпрямления

голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной

широкой мышцы бедра. При поднятии и наружной ротации

выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры портняжной

мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне

атрофии окружающих мышц. У отдельных больных в связи с

невритом внутреннего кожного нерва появляется гипестезия или

анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава

(симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под

острым углом голени кнаружи или кнутри может свидетельство-

вать о повреждении соответственно медиального или латерально-

го мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разги-

бание голени (симптом «ладони» — А. М. Ланда). В сомнительных

случаях прибегают к артрографин и артропневмографии (см.). В

специализированных учреждениях находит применение оптичес-

кая артроскопия.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: при си-

новите или гемартрозе выполняют пункцию (см.) с введением в

полость сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% ра-

створа новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на

2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие

повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных

нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем

наступают повторные ущемления.

Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможнос-

ти — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в по-

лость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Допол-

нительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После

наступления обезболивания (через 10—15 мин) блокаду внутрен-

него мениска устраняют в положении больного сидя или лежа

путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до пря-

мого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем

кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наруж-

ного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнару-

жи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том,

какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень

по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гип-

совую повязку на 3—4 нед. Изредка устранить блокаду не уда-

ется, и тогда прибегают к оперативному лечению.

Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предва-

рительно в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию,

направленную на ликвидацию травматического синовита (покой,

физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим

обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под уг-

лом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С этой

целью конечность укладывают на подушку, подведенную в под-

коленную область. Конечность ротируют в противоположную от

поврежденного мениска сторону. Доступ — см.

 Артротомия ко-

ленного сустава.

 Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в раз-

ных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований