Файл: Краснов - Травматология. Справочник.pdf

в единый конгломерат при формировании послеоперационного

рубца. Установив наличие и вид повреждения мениска, между

передним рогом мениска и суставной поверхностью большебер-

цовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или

специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визу-

альным контролем отсекают с оставлением верхушки передне-

го рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют

паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободив-

шийся участок захватывают зажимом и при потягивании отсе-

кают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув кпе-

реди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней

крестообразной связки, надколенникового жирового тела, над-

коленника, суставного хряща мыщелков). Рану ушивают послой-

но наглухо в слегка согнутом положении конечности. В после-

операционном периоде иммобилизируют конечность гипсовой

повязкой (тутор, лонгета) в течение 1

 Уг—2

 нед. Назначают ЛФК,

механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникаю-

щий после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность

восстанавливается через 6—8 нед.

РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА

 встречаются

часто, преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы свя-

зочного аппарата обусловлены запредельными движениями в

суставе (см.

 Разрывы тканей).

 Болыыеберцовая коллатеральная

и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при

чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной

стопе. Повреждение передней крестообразной связки может про-

изойти при воздействии на задЛою поверхность полусогнутой

голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообраз-

ной связки — при резком переразгибании голени или сильном

ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника

возникает при непрямой, реже прямой травме.

Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частич-

ными. Связки повреждаются у места прикрепления к костным

образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или

на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная

большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крес-

тообразной связки и различные сочетания повреждений несколь-

ких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных

видов повреждения связочного аппарата коленного сустава счи-

тается «несчастная триада» (триада Турнера), объединяющая раз-

рыв передней крестообразной, коллатеральной болынеберцовой

связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной мало-

берцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней

крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической

близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одно-

временно повреждаться малоберцовый нерв.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обе-

их крестообразных и обеих коллатеральных связок в сочетании
с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к

разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопор-
ной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают
переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвы-
шения (см.

 Перелом бедра

 —

 мыщелков, Перелом голени — мыщел-

ков, Перелом голени — межмыщелкового возвышения).

 Тяжелые

повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах
голени (см.

 Вывих голени).

 Нарушение устойчивости в коленном

суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, мениска-
ми, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя свя-
зочно-капсулярных образований обусловливает статические и
функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в
переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от

вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы
бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не мо-
гут компенсировать выпавшую функцию поврежденных связок
ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы

вследствие подвертывания голени приводят к развитию синови-

та с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему ар-
трозу. Исходы зависят от своевременного и полного устранения
свежих повреждений.

Р а с п о з н а в а н и е . В остром периоде повреждения связок

сопровождаются выраженным болевым синдромом, гемартрозом,
реактивным синовитом со сглаженностью контуров сустава, сим-
птомом «баллотирования» надколенника. Этот симптом может не

выявляться в случаях обширного разрыва капсулы и поступления
крови из сустава в параартикулярные ткани. По расположению
параартикулярных кровоизлияний судят о локализации наруше-
ний внутрисуставных образований. Так, повреждения задней

крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего
отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в под-
коленной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава
и всей конечности. После расслабления мышц бедра и голени
обследуют поврежденный сустав без грубых, насильственных

движений. Предварительно выполняют пункцию коленного су-

става (см.) для обезболивания и ликвидации гемартроза. В по-

лость сустава вводят 25—30 мл 1% раствора новокаина.

Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сус-

тава характерен симптом «бокового качания» — симптом «маят-

ника». Для его выявления пострадавшего укладывают на спину,
после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне

нижней трети бедра, другой — в надлодыжечной области и вы-
полняет сначала отведение, затем приведение голени при обя-

зательном полном разгибании ноги. Этот симптом может под-

твердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Го-

лень при этом фиксируют в положении приведения или отведе-

ния. Расширение суставной шели на стороне повреждения

свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой

или большеберцовой связки. При резком и легко возникающем

боковом смещении голени следует предположить сочетанное

повреждение коллатеральной и крестообразной связок.

Ведущим клиническим признаком повреждения крестообраз-

ных связок является симптом «выдвижного ящика», при кото-

ром голень смещается кпереди или кзади в зависимости от на-

рушения передней или задней крестообразной связки. Уложив

больного на спинк его ногу сгибают в коленном суставе до угла

100—120°. После полного мышечного расслабления конечности

врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпере-

ди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу. Для

полного разрыва передней крестообразной связки характерна

избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней

крестообразной связки — явное смещение голени кзади. Для

объективизации симптома «выдвинутого ящика» выполняют бо-

ковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении

и при максимальном смещении голени кпереди или кзади. При

застарелых разрывах учитывают симптом «парапателлярной

компенсации» А. Ф. Краснова, проявляющийся нечеткостью при-

знака «выдвинутого ящика». Это связано с разрастанием парапа-

теллярной жировой клетчатки, распространением ее по под-

надколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны

повреждения на мыщелках бедра или голени с образованием

спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки, в

какой-то степени фиксирующей голень.

Полные разрывы связки надколенника сопровождаются сме-

щением надколенника в проксимальном направлении в резуль-

тате сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием

дефекта между концами поврежденной связки, определяемого

пальпаторно при спадении отека, выпадением функции четырех-

главой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания

голени. При отрыве связки с костной пластинкой бугристости

большеберцовой кости прощупывается смещенный костный фраг-

мент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высо-

кое стояние надколенника, а при переломе бугристости боль-

шеберцовой кости — смещенный костный фрагмент.

Для распознавания характера и степени повреждения связоч-

но-капсулярного аппарата прибегают к контрастным рентгено-

логическим исследованиям (см.

 Артрографш

г

 Артропневмогра-

фия).

 В специализированных учреждениях находит применение

оптическая артроскопия.

Л е ч е н и е . Выполняют пун-

кцию коленного сустава с пос-

ледующим введением 20—30 мл

\%

 раствора новокаина. При не-

полных разрывах связок осуще-

ствляют иммобилизацию цирку-

лярной гипсовой повязкой на

6—8 нед от кончиков пальцев до

ягодичной складки в положении

сгибания в коленном суставе
под углом 165—170°, а при по-

вреждениях связки надколенни-

к а — в положении полного раз-

гибания гол-ени; назначают
физиотерапию (УВЧ через по-

вязку с 3—4-го дня после трав-

мы), ЛФК, изометрические со-

кращения мышц под повязкой

(по стихании болевого синдро-

ма). Показана дозированная на-

Рис.

 75. «Гофрирование»

коллатеральных связок

коленного сустава

по Краснову.

грузка в гипсовой повязке через

 \-—\

1

/2

 нед. После снятия по-

вязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК,

массаж, ритмическую гальванизацию мышц (см.

 Кинезотерапия,

Физиотерапия при травмах).

 Трудоспособность восстанавливается

через 2

 Уг—Ъ

 '/2 мес. '

При полных разрывах связок показано оперативное лечение.

Операцию выполняют под общим или местным обезболивани-

ем. Доступы к коленному суставу — см.

 Артротомия коленного

сустава.

 При разрыве большеберцовой и малоберцовой колла-

теральных связок, связки надколенника разрез выполняют в про-

екции поврежденной связки. Если выявляется нарушение кап-

сулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости

сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяже-

нии коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми

швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями.

При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной

и медиальной поддерживающих связок надколенника на протя-

жении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гоф-

рированию по направлению сверху и снизу навстречу друг дру-

гу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими

тканями по А. Ф. Краснову. Верхние и нижние стежки встреча-

ются на уровне суставной щели и связываются друг с другом

(рис. 75). При отрыве места проксимального или дистального

прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепля-

ют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фраг-

ментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или

костным штифтом. Если во время ревизии сустава выявлены

разрывы менисков (см.), то поступают сообразно характеру по-

вреждений. При повреждении малоберцового нерва в сочетании

с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его

ревизию. Разорванный нерв сшивают (см.

 Операция на нервах).

Свежие разрывы

 передней крестообразной связки восстанав-

ливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Ши-

рокими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколен-

ник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава,

крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной

связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому

ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция).

Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной час-

ти устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-об-

разными швами (капроном или шелком), затем нити проводят

через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий

к месту истинного прикрепления связки; нитями прошивают

мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной

связки. При разрывах связки в дистальных отделах также при-

бегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале

внутреннего мыщелка большеберцовой кости Каналы в мыщел-

ках бедра и голени формируют из дополнительных небольших

разрезов. При отрыве проксимального конца задней кресто-

образной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фик-

сации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве ди-

стальной части нити пропускают через канал в большеберцовой

кости.

После сшивания поврежденных коллатеральных и крестооб-

разных связок на конечность накладывают циркулярную гипсо-

вую повязку на 6—8 нед от верхней трети бедра до пальцев при

сгибании в коленном суставе под углом 170—165° и в положе-

нии полного разгибания голени после восстановления собствен-

ной связки надколенника. Последующая активная восстанови-

тельная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок,

леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается

через 3 */2—4

 1

/г

 мес.

При

 застарелых разрывах

 одной, двух и более связок, а так-

же в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на

протяжении) в специализированных учреждениях применяют раз-

личные пластические восстановительные операции Для пласти-

ки используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия,

синтетические ткани. Для восстановления связки надколенника

с использованием аутотканей применяют операцию Краснова:

формирование связки из фасциального трансплантата на пита-